Насколько точно УЗИ может показать инфаркт миокарда

В каких ситуациях следует пройти УЗИ сердца?

• Изменения показателей ЭКГ.
• Шумы в сердце.
• Незначительное повышение температуры тела при отсутствии воспалительных процессов в горле, носе, ухе или почках.
• Аритмия.
• Рентгенограмма сердца показала изменение его формы и размеров, а также отходящих от него сосудов.
• Гипертония.
• Предрасположенность к наследственным заболеваниям сердца.
• Возможные изменения сердечных структур.
• Обмороки, отеки, одышка, головокружение.
• Болевые ощущения в левой половине грудной клетки и за грудиной.
• Риск возникновения опухоли сердца.
• После инфаркта миокарда.
• Выпотной перикардит.
• Стенокардия.
• Диагностирование кардиомиопатии и ее типа.
• Для обнаружения истинной или ложной аневризмы сердца.

Крайне важно осуществить эту процедуру после инфаркта миокарда, чтобы выявить, какое количество мышечных клеток погибло.

ЭКГ и УЗИ сердца следует проходить людям, находящимся в стрессовых ситуациях, испытывающих сильное эмоциональное и физическое напряжение.

ЭхоКГ не имеет ограничений по возрасту. Она назначается детям при подозрении на врожденный порок сердца или изменение в его строении, нередко возникающее в период активного роста ребенка.

ЭхоКГ назначается беременным женщинам, т.к. позволяет выявить пороки сердца у находящегося в утробе матери плода. Процедура безболезненна и не причиняет вреда.

УЗИ сердца является обязательной процедурой во время беременности, если:

• В анамнезе были самопроизвольные аборты.
• Сахарный диабет.
• Наследственная предрасположенность к болезням сердца.
• В 1-ом и 2-ом триместре женщина была вынуждена принимать противоэпилептические препараты и антибиотики.
• Анализ выявил высокие титры антител к краснухе, либо женщина переболела ею во время беременности.

ЭхоКГ плода назначается на 18-22 неделе. Дети его проходят при появлении вышеперечисленных симптомов.

Задачи УЗИ сердца при инфаркте

При проведении процедуры врач ставит цель – определить те участки сердца, которые не принимают участие в его сокращении. Если такие участки будут обнаружены, это является показанием к подтверждению диагноза и началу лечения.

На какие параметры доктор обращает внимание на УЗИ при инфаркте миокарда:

• месторасположение очага болезни;
• степень поражения, наличие сократительной функции, кровоснабжение;
• на наличие тромба;
• развитие осложнений;
• состояние сосудов, наличие атеросклероза.

Кому назначают УЗИ в качестве профилактики инфаркта миокарда

В целях профилактики инфаркта врачи выделили группу людей, которой рекомендовано УЗИ сердца:

• люди в возрасте от 45 лет;
• работники «вредных» для сердца производств;
• люди, увлекающиеся экстремальными видами спорта;
• наличие в анамнезе атеросклероза;
• гипертония;
• ожирение;
• вредные привычки;
• генетическая предрасположенность.

Способы проведения ЭхоКГ сердца

1. М – метод (одномерный). С его помощью точно определяются размеры сердечных камер и работа желудочков во время их сокращения. Показатели представлены в виде графика.
2. В – метод (двухмерный). Позволяет увидеть опухоли, тромбы и аневризмы. С его помощью измеряется толщина сердечных стенок и клапанов, определяется степень сократимости желудочков.
3. Электрокардиография с допплером. Процедура необходима для диагностирования пороков сердца и других серьезных нарушений.

УЗИ могут проводить через пищевод или в период активной физической нагрузки.

ЭхоКГ через пищевод назначается в таких ситуациях, как:

• Инфекционный эндокардит.
• Плановое исследование перед установкой искусственного клапана.
• После инсульта и при нарушениях мозгового обращения и мерцательной аритмии.
• Кардиоверсия.
• Дефект перегородки между предсердиями.
• Невозможность традиционного УЗИ сердца. Это происходит при наличии реберного окостенения и других нарушений в строении грудной клетки.

Запрещается проводить ЭхоКГ сердца через пищевод, если имеется:

• Варикозное расширение вен пищевода.
• Сильный рвотный рефлекс.
• Проведенная лучевая терапия пищевода.
• Остеохондроз шейного отдела позвоночника в острой форме.
• Увеличенная грыжа на диафрагме.
• Желудочные и кишечные кровотечения.
• Прободение кишечника.
• Спазмы, опухоли, дивертикулы кишечника.
• Патологическая подвижность шейного отдела позвоночника.

Правила подготовки и проведения ЭхоКГ через пищевод:

• Прекратить прием еды и воды минимум за 4 часа до УЗИ
• Вытащить съемные зубные протезы и желудочный зонд
• Перед процедурой ротовая полость и глотка пациента орошаются лидокаином.
• Пациент лежит на левом боку, в рот ему вставляют загубник и аккуратно вводят в пищевод эндоскоп, через который проникают ультразвуковые волны
• Процедура занимает от 15 до 20 минут и записывается на видео.

Подготовка к процедуре

Никакой особой подготовки перед ультразвуковым исследованием не требуется. Пациент должен вести себя спокойно, настроиться на позитив, полностью отказаться от физических нагрузок. Можно даже выпить что-нибудь успокоительное. Непосредственно перед проведением исследования не стоит есть шоколад, пить крепкий чай или кофе, употреблять стимулирующие сердечную активность препараты. Не стоит и переедать перед процедурой, потому что это не только увеличит нагрузку на ваш организм, но и может вызвать искажение данных обследования. Последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 3-4 часа до обследования. Да и вообще на работу сердца питание оказывает большое влияние, поэтому стоит соблюдать назначенную врачом диету.

В каких случаях назначается стресс-ЭхоКГ?

• Для диагностирования ишемической болезни.
• Для оценки степени воздействия суженных коронарных артерий у пациентов с ишемической болезнью сердца на качество их жизни и выносливость при физическом напряжении.
• Для оценки степени кровоснабжения миокарда.
• Для контроля за результативностью проводимого лечения.
• Неосложненный инфаркт или хроническая ишемическая болезнь сердца.
• Риск негативных последствий при сложных операциях.

Запрещается проводить ЭхоКГ с нагрузкой, если имеет место:

• Инфаркт миокарда в острой форме (меньше месяца).
• Аневризма аорты расслаивающего типа.
• Дыхательная, сердечная, почечная и печеночная недостаточность.
• Закупорка тромбами сосудов.

Нормой УЗИ сердца с нагрузкой считается:

• Равномерно двигающиеся стенки левого желудочка (ЛЖ) во время нагрузки.
• Снижение конечного систолического объема (КСО).
• Повышение фракции изгнания.
• Отсутствие нарушения в работе стенок во время движения, если в состоянии покоя нарушение было зафиксировано.
• Прирост утолщения стенок в систоле.

Негативными показателями считаются увеличенный правый желудочек (ПЖ), появление новых участков с малоподвижными стенками, снижение фракции изгнания до 35%.

Приобретенные пороки сердца. Частые ошибки в диагностике

Как известно, среди причин развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) ведущее место занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС), в то время как роль приобретенных пороков сердца весьма скромна и составляет в различных странах 6–14%.

По данным Фремингемского исследования, за период 1950–1987 годов клапанные пороки как причина ХСН уменьшились на 45% у мужчин и на 32% у женщин. В то же время доля ИБС увеличилась на 41% у мужчин и на 25% у женщин. Однако несмотря на то что приобретенные пороки сердца являются заболеванием с хорошо изученной клинической картиной, ошибки в их выявлении встречаются достаточно часто. При этом основные причины ошибок, как правило, однотипны. Далее речь пойдет об истинных клапанных пороках сердца, когда основой болезни является поражение самих створок клапана (их укорочение, сморщивание, сращение по комиссурам или комбинация патологии) в отличие от ситуаций, когда сам клапан не поражен, но имеется регургитация, причины которой могут быть весьма разнообразны. Это прежде всего относительная недостаточность клапана при резкой дилатации соответствующей камеры сердца (любой этиологии), а также пролапс створок клапана, чаще всего вследствие миксематозной дегенерации ткани клапана или соединительнотканной дисплазии всего клапанного аппарата. Добавочные хорды в различных отделах левого желудочка в зонах притока или оттока также могут симулировать клапанное поражение. Этот перечень ситуаций, симулирующих клапанное поражение, можно продолжать до бесконечности (добавим в этот список причин шумов разрывы сухожильных нитей, поражение сосочковых мышц различной этиологии и пр.).

К сожалению, у многих врачей отсутствует достаточно четкое представление о многообразной этиологии и истинной частоте тех или иных пороков. Традиционно полагают, что приобретенный порок сердца является следствием лишь ревматической лихорадки или инфекционного эндокардита (что не подлежит никакому сомнению), однако при этом не учитывают возможность развития порока сердца (чаще недостаточности клапана) при диффузных заболеваниях соединительной ткани (системной склеродермии, системной красной волчанке, протекающих со вторичным антифосфолипидным синдромом, ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилоартрите, первичном антифосфолипидном синдроме и пр.), а также развития у лиц старческого возраста синильной кальцификации митрального или аортального клапана. Перечисленные ситуации ведут, как правило, к недостаточности митрального или аортального клапана (стенозы чрезвычайно редки, более того, их возможность вообще ставится под сомнение). С другой стороны, в настоящее время ревматическая лихорадка имеет латентное течение, с минимальной активностью воспалительного процесса, что ускользает от внимания врача и самого больного, а выявленные много лет спустя изменения звуковой картины врач трактует совершенно иначе. Кроме того, принято считать, что изолированные аортальный и митральный стенозы – достаточно редкие пороки, что совершенно не соответствует действительности.

Существенной причиной невыявления приобретенного порока сердца является представление о чрезвычайной редкости этого заболевания у лиц пожилого и старческого возраста. Развивающиеся к этому периоду жизни другие заболевания – ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертензия (со всеми присущими симптомами и осложнениями) уводят мысль врача о возможности наличия у больного еще и клапанного поражения, в связи с чем адекватные диагностические мероприятия не проводятся. Или же измененная аускультативная картина трактуется врачом с совершенно иных позиций (тем более что больной может и не помнить о бывших атаках полиартрита в молодые годы).

Другая причина ошибок – представление о клапанном пороке сердца как о “застывшей” ситуации. Между тем, прогрессирование клапанного поражения (митрального или аортального) обусловливает некую стадийность течения. Поэтому могут быть больные, клапанный дефект которых достаточно полноценно компенсируется гиперфункцией и гипертрофией прилежащего к пораженному клапану отдела (отделов) сердца. Такие лица могут вообще не знать о своем заболевании, тем более что у них нет никаких жалоб. В то же время имеются пациенты, предъявляющие жалобы на одышку (выраженную в той или иной степени), обусловленную легочной гипертензией, а по мере эволюции болезни – и признаки правожелудочковой недостаточности различной степени выраженности.

Одной из основных ошибок является представление о необходимости наличия у больного всех возможных признаков порока сердца. Однако еще В.Х. Василенко говорил, что при стенозе устья аорты все симптомы этого порока сердца наблюдаются лишь в 25% случаев. В связи с этим уместно напомнить о необходимости подразделения признаков порока сердца на “прямые” и “косвенные”.

“Прямые” признаки обусловлены нарушением функционирования клапана и нарушением кровотока через соответствующее отверстие, их еще называют “клапанными”; к этим признакам относятся изменение тонов и появление шумов. Наличие указанных симптомов свидетельствует о поражении того или иного клапана и типе этого поражения (недостаточность клапана, сужение соответствующего отверстия или же их сочетание). “Клапанные” признаки выявляются с помощью аускультации и ультразвукового исследования сердца (визуализация движения створок клапана и потока крови через соответствующие отверстия).

“Косвенные” признаки обусловлены: 1) компенсаторной гипертрофией и гиперфункцией тех или иных камер сердца; 2) нарушением кровообращения в малом и большом кругах кровообращения; 3) снижением сердечного выброса; 4) резкими колебаниями давления в артериальном отделе сосудистой системы. Их наличие косвенно свидетельствует о выраженности клапанного дефекта и вызываемых им нарушениях кровообращения в различных сосудистых областях (малом круге кровообращения, артериальном (в том числе коронарном и мозговом регионах) и венозном отделах большого круга кровообращения).

Практический опыт показывает, что первоначальным дефектом обследования больного (несомненно, имеющего клапанный порок сердца) является некачественная аускультация (невыявление измененных тонов, а также шумов и добавочных тонов) или же неверная интерпретация правильно определяемой аускультативной симптоматики. С учетом этого, приступая к аускультации, врач должен помнить, что “любой человек имеет право иметь порок сердца”, даже если он: 1) чувствует себя хорошо и не предъявляет никаких “сердечных” жалоб; 2) имеет высокую толерантность к физической нагрузке; 3) не имеет никакого “ревматического” анамнеза; 4) приходит к врачу отнюдь не в связи с “сердечными” жалобами.

“Некачественность” аускультации заключается в: 1) выслушивании больного только в вертикальном положении; 2) неиспользовании специальных приемов, как то выслушивание больного в коленно-локтевом положении, на левом (правом) боку с задержкой дыхания на фазе выдоха; 3) выслушивании больного на фоне выраженной тахи- или брадикардии (оптимальные данные получаются при частоте сердечных сокращений 70–80 ударов/мин); 4) обращении внимания лишь на шумы при игнорировании характера изменения тонов сердца; 5) выслушивании сердца лишь в стандартных точках (активного поиска эпицентров звучания не проводится). Между тем, “митральная мелодия” часто может быть слышна на уровне передней или даже средней подмышечной линии, а “аортальная мелодия” – в области правого грудино-ключичного сочленения или в яремной ямке.

Для диагностики клапанного порока сердца необходимо обнаружение именно “прямых” (клапанных) признаков, тогда как “косвенные” признаки могут отсутствовать (или же крайне незначительно выражены). Обнаружение шумов у пациента, вообще не предъявляющего никаких “сердечных” жалоб, побуждает врача искать объяснение своим находкам в областях, весьма далеких от истинной причины появления шумов.

С другой стороны, неверная оценка шума у лица, не имеющего дефект клапана, приводит к гипердиагностике порока сердца. Как известно, появление шума обусловливается рядом причин:

1) нарушением функционирования анатомически неизмененного клапана;

2) нарушением согласованного функционирования неизмененного клапанного и подклапанного аппарата сердца;

3) изменением кровотока через неизмененные клапанные структуры сердца у здоровых лиц или у лиц, страдающих каким-то иным заболеванием сердца (но не клапанным пороком).

В связи с этим приобретает исключительно важное значение “сопровождение” такого шума, а именно: 1) наличие (или отсутствие) увеличенных камер сердца; 2) состояние I и II тонов сердца, наличие дополнительных тонов в диастоле (III тон, тон “открытия” митрального клапана); 3) изменение шума под влиянием положения тела и фаз дыхания; 4) характеристика самого шума (тембр, проведение в другие области). При дифференциальной диагностике имеет исключительное значение учет характера тонов сердца.

Так, наличие сохранного I тона в сочеании с систолическим шумом, определяемым на верхушке сердца, практически исключает клапанную митральную недостаточность. Грубый систолический шум справа от грудины при наличии звучного II тона исключает клапанный стеноз устья аорты.

Еще одной причиной невыявления порока сердца является дефект ультразвукового исследования (аппаратура с малой разрешающей способностью, малоопытный оператор). Следует помнить, что регистрация ЭКГ при малой скорости лентопротяжного механизма (25 мм/с) не позволяет выявить синдром гипертрофии предсердий. Наконец, рутинное рентгенологическое исследование, если оно проведено достаточно качественно (с обязательным контрастированием пищевода), может существенно помочь в выявлении косвенных признаков порока (не только определения увеличения тех или иных камер сердца, но и типа легочной гипертензии).

Уже упоминалось, что у лиц пожилого и старческого возраста, имеющих клапанный порок сердца, появление ИБС, артериальной гипертензии, обструктивной эмфиземы легких, атеросклероза различной локализации может “оттеснить” признаки порока сердца на задний план, в результате чего аускультативные признаки будут трактоваться совершенно иначе. Эти сложности в еще большей степени возрастают при развитии у больного осложнений его “новых” заболеваний – острого инфаркта миокарда, мозгового инсульта, сложных нарушений ритма и проводимости (в особенности тех, что требуют установки кардиостимулятора).

Таким образом, избежать неправильной диагностики клапанного порока сердца возможно при определенной степени настороженности, помня, что каждый пациент может иметь порок сердца (хотя он об этом не знает и не предъявляет “сердечных” жалоб). Инструментализация обследования, в ее негативном смысле, также не способствует улучшению диагностики пороков сердца. Надежда лишь на ультразвуковое исследование разоружает врача и лишает его навыков так называемой “прикроватной” диагностики.

Конечно, в некоторых лечебных учреждениях ультразвуковое исследование выполняется весьма качественно, но таких учреждений у нас не так уж много. Вероятно, ключ к решению вопроса лежит в воспитании у студентов и молодых врачей “вкуса” к непосредственному исследованию больного и, в частности, в обучении их правильной аускультации.

Что показывает УЗИ сердца?

Полученные параметры позволяют определить:

• гипертрофию стенок ЛЖ;
• регургитацию крови через клапаны;
• опухоли, тромбы, рубцы, аневризмы;
• состояние кровотока;
• состояние клапанов;
• степень сократимости миокарда;
• размеры сердечных полостей;
• состояние насосной функции ЛЖ в динамическом состоянии.

Считается нормой, если:

• в перикарде отсутствует жидкость;
• размер конечного участка легочной артерии – в пределах 1,8-2,4 см; ствола – до 3 см;
• фракция выброса составляет 55 – 60%;
• объем ПЖ на конечной стадии расслабления отделов сердца (диастолы) колеблется от 0,9 до 2,5 см;
• толщина межжелудочковой перегородки в конечной стадии диастолы от 0,5 до 1,12 см
• конечный участок аорты в диаметре составляет 2 – 3,7 см
• толщина задней стенки ЛЖ на завершающей стадии расслабления отделов сердца (диастолы) варьируется от 0,6 до 1,12 см
• изменение движения задней стенки ЛЖ в сторону сокращения (систолы) составляет 0,91 – 1,41 см
• размер полости ЛЖ в конечной стадии расслабления (диастолы) колеблется от 3,51 до 5,7
• минутный объем сердца (МОС) должен быть не менее 3,5 и не более 7,5л/мин
• сердечный индекс колеблется в пределах 2 – 4,1 л/м2
• диаметр конечной части легочной артерии – от 1,8 до 2,4 см, ее ствол – до 3 см
• скорость кровотока по сонной артерии составляет 22 см/с с погрешностью +-5 см/c
• нет проявлений регургитации и нарушения функции папиллярных мышц, разрастания на всех клапанах.

Степень расхождения с показателями нормы определяет врач-сонолог, но окончательный диагноз ставит кардиолог с учетом полученных сведений и на основе других симптомов. Только по УЗИ болезнь не диагностируется.

Показания

Патологий, при которых необходимо провести эхокардиографию довольно много, и все они связаны так или иначе с дифференциальным диагнозом болезней сердца или аорты. К срочным показаниям для трансторакальной ЭХОКГ относятся:

• острые, колющие, режущие боли в области сердца, которые пациент ощущает впервые;
• давящие, сжимающие боли, возникшие в первый раз или усилившиеся по интенсивности и продолжительности;
• внезапно возникшая одышка.

Кроме того обязательно периодическое исследование сердца при его хронических заболеваниях и при наличии факторов риска:

• ишемическая болезнь сердца, в том числе стенокардия, развившийся ранее инфаркт миокарда;
• миокардит;
• бактериальный эндокардит (воспаление внутренней оболочки сердца);
• пороки сердца — приобретенные и врожденные;
• протезированные клапаны;
• некоторые малые аномалии развития сердца (двустворчатый аортальный клапан, пролапс митрального клапана);
• кардиомиопатия;
• артериальная гипертензия;
• опухоли сердца;
• заболевания аорты;
• сердечная недостаточность;
• шумы в сердце;
• нарушения ритма сердца;
• травмы грудной клетки;
• профессиональные занятия спортом.

Как проводится УЗИ сердца

Во время эхокардиоскопии доктор использует различные режимы УЗ аппарата:

• одномерный (М-режим),
• двумерный (В-режим),
• режим допплера (оценка скорости потоков крови в камерах и сосудах),
• цветового допплера — ЦДК (для определения направления потоков крови и выявления патологических),
• энергетический допплер (регистрирует сам факт наличия кровотока в сосудах),
• тканевой допплер (более глубокая оценка сократимости миокарда, основанная на исследовании характера движения стенок от датчика и к нему),
• 3D-эхокардиография (максимальную пользу приносит перед операциями на клапанах — они практически полностью визуализируются до вмешательства, что важно для определения тактики хирургом).

Трансторакальное УЗИ

Эхокардиография через грудную клетку проводится в кабинете ультразвуковой или функциональной диагностики. Иногда в стационаре из-за тяжести пациента и невозможности транспортировки для его обследования используют переносной аппарат УЗИ. Медсестра или врач просят больного раздеться сверху до пояса, в том числе необходимо снять нижнее белье женщинам. Далее пациенту необходимо лечь на кушетку на левый бок и положить левую руку под голову. При этом головной конец кушетки немного приподнят — так достигается максимальное расстояние межреберных промежутков для лучшей визуализации сердца.

Положение больного по отношению к врачу может быть различное, все зависит от предпочтений последнего и обустройства кабинета. Пациент может быть повернут лицом или спиной к доктору, головой к аппарату или от него.

Специалист смазывает датчик УЗ-проводящим гелем для лучшего контакта с кожей, прикладывает его к левой части грудной клетки, визуализирует сердце, выводя стандартные позиции его для произведения измерений.

Чреспищеводное ЭХОКГ

Чреспищеводное ЭХО проводится строго натощак в кабинете УЗИ или функциональной диагностики. Берут согласие пациента на проведение исследования, объяснив перед этим всю его суть и ход событий. Горло орошают лидокаином с помощью спрея, просят удалить зубные протезы и лечь на кушетку на левый бок, согнув ноги в коленях и положив руки под щеку или на живот. В рот вставляется загубник, чтобы пациент не прикусил зонд. Затем врач вводит эндоскоп. В начале просит больного совершить глотательные движения для более легкого продвижения аппарата. Доведя до определенной позиции, врач начинает само обследование. Оно длится 10-20 минут.

ЭХОКГ с контрастом

При использовании контрастного вещества его вводит в одну из вен или артерий на бедре — зависит от вида препарата и цели исследования. При этом УЗ датчик остается на пациенте, чтобы вовремя зарегистрировать все данные и провести измерения.