Коротко о методе диагностики
Эхокардиография (ЭхоКГ) — это исследование, при котором используются высокочастотные звуковые волны (ультразвук) для осмотра структуры и изучения функции сердца. Общепринятое немедицинское название этого исследования — УЗИ сердца. Исследование абсолютно безвредно для человека.
Эхокардиография использует отраженные ультразвуковые волны для создания изображения сердца, его камер, клапанов, стенок и сосудов (аорты, легочных артерий и вен). Датчик ультразвукового аппарата располагается на груди и посылает ультразвуковые волны, которые отражаются от сердца и вновь улавливаются датчиком, после этого сигнал передается в аппарат, где преобразуется в понятное для специалиста изображение. При необходимости оценки коронарного резерва используются нагрузочные методы эхокардиографии (стресс-эхокг).
Показания и противопоказания для диагностики
Эхокардиография назначается с целью выявления заболеваний сердца и оценки его функции. Чаще всего ЭХОКГ назначает врач кардиолог, при подготовке к большим сосудистым операциям УЗИ сердца может назначить и лечащий врач, либо анестезиолог-реаниматолог.
Эхокардиография позволяет выявить:
- Размер и форму вашего сердца, толщина и движения стенок сердца.
- Оценить насосную функцию сердца — фракцию выброса
- Проверить состояние клапанов сердца, смыкаются ли створки, нет ли сужения в области клапанов.
- Наличие аневризм сердца, тромбов в полостях сердца.
- Аномальные отверстия между предсердиями или желудочками.
- Выявить наличие инфекционного процесса на клапанах.
- Во время эхокардиографии можно оценить давление в легочной артерии и ее размеры
- Определить аневризмы восходящего отдела аорты.
- Скопление жидкости или заболевания наружной оболочки сердца (перикарда).
- Опухоли сердца.
Эхокардиография является безопасными исследованием и не имеет никаких противопоказаний.
Двухмерная эхокардиография
С помощью двухмерной эхокардиографии можно получить любое сечение сердца и магистральных сосудов. Поскольку сердце трехмерный орган, а эхокардиография в реальном масштабе времени позволяет получать изображение только в двухмерной плоскости, детальное представление о строении сердца может быть получено при использовании нескольких сечений. Каждая конкретная структура в сердце может быть изучена при использовании двух взаимно перпендикулярных (продольного и поперечного) сечений и нескольких промежуточных. В зависимости от положения датчика, угла наклона и его поворота можно получать непрерывный спектр сечений анатомических структур органа, что затрудняет их идентификацию. В этой связи, при изучении ультразвуковой анатомии сердца предложены стандартные положения датчика, а также стандартные проекции. Стандартные проекции (сечения) выбраны с той целью, чтобы из всего многообразия выделить наиболее информативные, легко доступные для идентификации структуры.
Обычно исследование сердца проводят в проекциях по длинным и коротким осям сканирования а также из нестандартных (субксифоидальный, надгрудинный) доступов.
Парастернальные проекции
Рис.5
Парастернальная проекция длинной оси левого желудочка в диастолу (слева) и систолу (справа).
RV — правый желудочек; IVS — межжелудочковая перегородка; LV — левый желудочек; LA — левое предсердие; Ao — аорта.
Проекция длинной оси левого желудочка (рис.5) при парастернальном расположении датчика соответствует саггитальному сечению по длинной оси сердца. Для получения этой проекции датчик устанавливают в III-IV межреберье слева от грудины, луч направляют вдоль длинной оси сердца (приблизительно параллельно линии, соединяющей правое плечо и левое бедро обследуемого). В этой проекции видны пути притока и оттока левого желудочка. Под корнем аорты визуализируется овальный контур левого предсердия. Передняя и задняя митральные створки отграничивают полость предсердия от желудочка. Передняя митральная створка больше задней, переднюю и заднюю папиллярные мышцы можно наблюдать несколько наклоняя датчик влево и вправо. В парастернальной проекции длинной оси определяется положение митрального клапана и межжелудочковой перегородки, их отношение к корню аорты. В норме передняя митральная створка на одной и той же глубине переходит в заднюю стенку аорты (митрально-аортальное фиброзное продолжение), межжелудочковая перегородка переходит в переднюю стенку аорты (септально-аортальный контакт). Проекция позволяет выявить взаимоотношение магистральных сосудов с левым атриовентрикулярным клапаном и межжелудочковой перегородкой, обнаружить нарушение оттока из левого желудочка. Магистральный сосуд соединяется с желудочком, если более 50% просвета сосуда приходится на данный желудочек.
Для получения парастернальной проекции длинной оси левого желудочка при декстрапозиции сердца датчик располагают парастернально в 3-4 межреберье справа и ориентируют в направлении между правым плечом и левым бедром.
Проекция приточного отдела правого желудочка.
Данное сечение получают из парастернальной позиции длинной оси левого желудочка путем наклона датчика вправо. Визуализируются полости правого предсердия и желудочка, а также передняя и задняя створки трикуспидального клапана. Направляя сечение в сторону грудины можно визуализировать перегородочную створку трехстворчатого клапана. Сечение используют для оценки анатомических взаимоотношений правых структур сердца.
Проекция выходного тракта правого желудочка
Рис.6
Парастернальная проекция выходного тракта правого желудочка в систолу (слева) и диастолу (справа).
LV — левый желудочек; RVOT — выходной тракт правого желудочка; LA — легочная артерия; MV — митральный клапан.
Это сечение (рис.6) получают путем поворота датчика по часовой стрелке, примерно на 50-60o из продольной оси левого желудочка. На эхокардиограмме визуализируется легочная артерия до уровня бифуркации, клапан легочной артерии и выходной отдел правого желудочка. В сечение также попадает порция левого желудочка, передняя и задняя митральные створки. Нормальные значения приточного и отточного отделов правого желудочка у детей в зависимости от возраста приведены в таблице 5.
Проекции короткой оси при парастернальном расположении датчика.
Для получения этих проекций надо из проекции длинной оси повернуть датчик на 90o. При этом возможно получить несколько сечений по короткой оси при наклоне датчика от основания до верхушки сердца.
На уровне основания сердца выявляется поперечное сечение корня аорты в виде округлой тени с тонкими полулунными створками (рис.7). Выходной отдел правого желудочка и легочная артерия находятся спереди и окружают контур аорты. Под аортой находится левое предсердие, справа визуализируются элементы трехстворчатого клапана. Если датчик отклонить выше аортального клапана можно визуализировать устья левой и правой коронарных артерий. Расположение устья каждой венечной артерии индивидуально варьирует как по высоте, так и по окружности аорты.
Обычно правая венечная артерия отходит на 10 часах от правого венечного синуса, левая на 3-х часах от левого венечного синуса. Безвенечный (задний) синус устья коронарной артерии не имеет.
Оценивая взаимоотношения магистральных сосудов можно выявить аномалии их положения. Чтобы достоверно определить, который из сосудов является аортой, а который легочной артерией при аномальном положении сосудов необходимо проследить ход сосудов на протяжении (по продольному и поперечному сечению) и выявить либо дугу аорты с отхождением от нее сосудов, либо бифуркацию легочной артерии. Проекция короткой оси на уровне магистральных сосудов позволяет установить состояние створок полулунных клапанов, выявить стеноз или недостаточность их, и косвенно оценить наличие легочной гипертензии.
Рис.7
Парастернальная проекция поперечного сечения на уровне магистральных сосудов в диастолу (слева) и в систолу (справа).
RVOT — выходной тракт правого желудочка; PV — клапан легочной артерии; Ao — аорта; AS — межпредсердная перегородка.
Рис.8
Парастернальная проекция поперечного сечения на уровне митрального клапана в диастолу (слева) и систолу (справа).
RV — правый желудочек; LV — левый желудочек; MV — митральный клапан.
На уровне митрального клапана выявляется поперечное сечение левого желудочка при этом створки митрального клапана расположены одна над другой, во время систолы желудочка створки сомкнуты в виде единой линии, во время диастолы ограничивают контур левого атриовентрикулярного отверстия (рис.8). Спереди и справа расположен правый желудочек, отделенный от левого межжелудочковой перегородкой, ее мышечной частью. Данная проекция используется для оценки состояния створок митрального клапана, комиссур, левого атриовентрикулярного фиброзного кольца, дефектов межжелудочковой перегородки, размеров полостей желудочков и др. аномалий.
На уровне папиллярных мышц выявляется поперечное сечение левого желудочка при этом визуализируются латеральная и медиальная группы папиллярных мышц (рис.9).
Поперечное сечение левого желудочка на уровне верхушки получают из парастернальной позиции максимально отклоняя датчик из предыдущих позиций к верхушке сердца. Визуализируется округлая тень верхушки без контуров от папиллярных мышц. Проекция используется для визуализации верхушечной гипертрофии, а также верхушечных дефектов межжелудочковой перегородки.
Рис.9
Парастернальная проекция поперечного сечения на уровне папиллярных мышц митрального клапана в диастолу (слева) и систолу (справа).
RV — правый желудочек; IVS — межжелудочковая перегородка; PM — медиальная и латеральная группы папиллярных мышц.
Проекция четырех камер с верхушки
Рис.10
Апикальная проекция 4 камер сердца в диастолу (слева) и систолу (справа).
IVS — межжелудочковая перегородка; LV — левый желудочек; RV — правый желудочек; LA — левое предсердие; RA — правое предсердие;
Чтобы получить эту проекцию датчик располагают в области верхушки сердца и направляют несколько вверх и вправо до получения изображения четырех камер (рис.10), при этом добиваются позиции, при которой видна максимальная экскурсия митрального и трикуспидального клапанов. В этой проекции видны все камеры сердца, межжелудочковая и межпредсердная перегородки и центральное фиброзное тело, где прикрепляются атриовентрикулярные клапаны. Если отклонить датчик в сторону мечевидного отростка в сечение попадает начальная порция восходящей аорты и выходной тракт правого желудочка.
Данная проекция чаще используется в диагностике дефектов перегородок, взаиморасположения предсердий и желудочков, а также аномалий атриовентрикулярных клапанов.
Субкостальные проекции
Для получения двухмерного изображения из субкостального доступа датчик устанавливают под мечевидным отростком наклоняя его в сторону сердца добиваются отчетливого его изображения. В зависимости от глубины наклона датчика плоскости среза могут проходить через различные структуры. Глубокая плоскость проходит через все 4 камеры, при этом визуализируется приточная порция межжелудочковой перегородки, межпредсердная перегородка и атриовентрикулярные клапаны . При менее глубоком проникновении плоскости среза образуется проекция длинной оси левого желудочка. При поверхностном направлении датчика плоскость среза проходит через правожелудочковый выходной тракт.
Надгрудинные проекции
Для получения надгрудинного доступа датчик устанавливают в области яремной ямки. Исследуемый находится в положении лежа с подложенным валиком под плечи и запрокинутой головой.
Данный доступ используется для визуализации дуги аорты, перешейка аорты и нисходящего отдела аорты. Дуга аорты огибает правую ветвь легочной артерии (рис.11).
Рис.11
Надгрудинная проекция дуги аорты.
Ao arc — дуга аорты; PA — правая ветвь легочной артерии.
Как проходит диагностика
При проведении УЗИ сердца пациента укладывают на спину или левый бок. Датчик при проведении эхокардиографии может располагаться в различных плоскостях, для лучшей визуализации камер сердца. Датчик и кожа пациента смачиваются специальным водорастворимым гелем, обеспечивающим плотный контакт плоскости датчика и тела.
Наши аппараты для УЗИ сердца позволяют выполнять различные варианты эхокардиографии. Одномерная ЭхоКГ в М-режиме, позволяет в виде графика воспроизвести движение сердечных стенок и клапанов, что дает оценить функцию желудочков.
Двухмерная эхокардиография показывает срез сердца в определенной проекции и позволяет определить размеры полостей желудочков и предсердий, толщину их стенок, оценить движения клапанов и стенок желудочков, выявить тромбозы полостей сердца.
С помощью допплеровского картирования можно выявить скорость и направление потоков крови в полостях сердца, что позволяет определить клапанную недостаточность или стенозы, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок.
Обычный порядок эхокардиографии подразумевает сначала идентификацию клапанов сердца; сердечных перегородок. Далее выявляется характер движения створок клапанов, измеряется толщина стенок и размеры полостей сердца. В завершение допплер-эхокардиографию выявления стенозов или недостаточности клапанов сердца и патологических отверстий в сердечных перегородках.
Интервенционная ЭхоКГ
Эхокардиография все шире используется при малоинвазивных и транскатетерных процедурах. В первую очередь это касается трехмерной ЭхоКГ и чреспищеводной ЭхоКГ в режимах 3D/4D. Ланг отмечает, что эти методы позволяют хирургу «заглянуть в грудную клетку», значительно упрощая контроль процедур. 3D/4D ЭхоКГ используется при выполнении таких сложных процедур как транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVR), транскатетерное закрытие ушка левого предсердия устройством Watchman, закрытие дефекта межпредсердной перегородки (ASD), закрытие дефекта межжелудочковой перегородки (VSD), закрытие открытого овального окна (PFO), транскатетерная окклюзия трансклапанной регургитации. Она играет еще более важную роль при транскатетерном протезировании митрального клапана (TMVR) и реконструкции митрального клапана с помощью зажима MitraClip. Во время этих вмешательств она используется для навигации, определения размеров устройства и контроля правильной установки клапана.
