Роботассистированная/Лапароскопическая / ретроперитонеоскопическая резекция опухоли почки

Причины возникновения рака почки

Онкология почек представляет собой разрастание злокачественного новообразования органа. Опухоль может появиться на одной почке или сразу на обеих. Метастазы имеют тенденцию к выявлению в других органах. Специалисты утверждают, что возникновение онкологии почек связано со многими провоцирующими факторами.

• Наследственность – сказывается генетическая предрасположенность организма к развитию заболевания. Если родители болели онкологическими заболеваниями, то у детей с большой долей вероятности возможно появление злокачественных новообразований.
• Часто раковые опухоли появляются вследствие влияния радиации или частых контактов с вредными химическими веществами.
• Способствует проникновению большого количества канцерогенов в организм курение. Большинство пациентов с диагностированным раком почки привержены этой пагубной привычке.
• Ожирение способствует появлению новообразований в почечной ткани уже на ранней стадии появления лишнего веса. Пристрастие к жирной пище увеличивает риск возникновения онкологии.
• Сахарный диабет и гипертония тоже могут стать провоцирующим фактором возникновения рака почек.
• Любое грубое механическое воздействие на почки способно спровоцировать заболевание. Падения, травмы, удары в области почек могут стать причиной возникновения онкологии.
• Чрезмерное увлечение лекарствами и бесконтрольное употребление лекарственных веществ увеличивает риск появления рака почек.
• Хронические заболевания вирусной этиологии и проблемы, связанные с их лечением, провоцирует появление злокачественных опухолей.

Однозначной причины возникновения злокачественных новообразований до сих пор никто не установил. Существует множество точек зрения на этот вопрос. При несомненных успехах в лечении рака почек в Москве, говорить о полной, 100% победе над раком еще рано. Победить раковые заболевания ученые смогут только после того, как будут открыты универсальные механизмы канцерогенеза и способа исключения развития злокачественных опухолей.

Классификация

В настоящее время в России и в большинстве стран мира используется классификация TNM (Т-tumor, N-node, M-metastasis).

• Т — первичная опухоль ТХ — первичная опухоль не может быть оценена
• Т0 — нет данных о первичной опухоли
• Т1 — опухоль не более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой
• T1a — опухоль до 4 см
• T1b — опухоль 4-7 см
• Т2 — опухоль более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой
• Т3 — опухоль распространяется в крупные вены, или инвазирует надпочечник, или окружающие ткани, но не выходит за пределы фасции Герота
• Т3а — опухолевая инвазия надпочечника или паранефральной клетчатки впределах фасции Герота
• Т3b — опухоль распространяется в почечную вену или нижнюю полую вену ниже диафрагмы
• Т3с — опухоль распространяется в нижнюю полую вену выше диафрагмы или инвазирует ее стенку.
• Т4 — Опухоль распространяется за пределы фасции Герота

• N — регионарные лимфатические узлы NX — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены
• N0 — нет метастазов в регионарных лимфатические узлах
• N1 — метастаз в одном регионарном лимфатическом узле
• N2 — метастазы более чем в одном регионарном лимфатическом узле

• М — отдаленные метастазы МХ — отдаленные метастазы не могут быть оценены
• М0 — нет отдаленных метастазов
• М1 — отдаленные метастазы

• G — гистопаталогическая градация GX — степень дифференцировки не может быть оценена
• G1 — высоко дифференцированная опухоль
• G2 — умеренно дифференцированная опухоль
• G3-4 — низкодифференцированная/ недифференцированная опухоль

Группировка по стадиям

Рак почки: симптомы

Главной проблемой раннего выявления заболевания является бессимптомное течение болезни. На ранних стадиях признаки рака почки отсутствуют, проявляясь лишь на поздних стадиях.

• Появляется острая или ноющая боль в пояснице.
• В моче появляется кровь, возможно со сгустками.
• В проекции почки пальпируется опухолевидное образование.
• Повышение артериального давления, уровня эритроцитов крови, уровня кальция.
• Гипертермия – постоянное повышение температуры тела.

На поздних стадиях заболевания возникают другие характерные симптомы: снижается аппетит, человек резко худеет, анемия вызывает бледность кожных покровов, увеличивается скорость оседания эритроцитов, пациент испытывает общую слабость, быстро утомляется.

Характер метастазов

• При появлении метастазов в легких появляется кашель и кровохарканье.
• При появлении метастазов в кости возникают сильные боли в проекции пораженного участка, патологические переломы костей, компрессия спинного мозга. При пальпации четко определяется новообразование на кости.
• При метастазах в головном мозге возникают быстро прогрессирующие неврологические проявления.
• При возникновении метастазов в печень возникает желтуха, живот увеличивается за счет скопления в брюшной полости, то есть асцит.

Что делать в послеоперационном периоде?

В среднем пациент приводит в больнице около недели после лапароскопической резекции почки. Пить и есть разрешают обычно на следующий день после операции, ходить — вечером того же дня. После операции, как и до нее, вводится антибактериальный препарат широкого спектра действия.

В послеоперационный период вам будет рекомендовано:

• пить по 1-2 литра воды в день;
• не поднимать вес более 5 кг;
• не подвергаться тяжелой физической нагрузке.

Необходимо срочно обратиться к врачу, если у вас:

• появилась кровь в моче;
• повысилась температура тела;
• возникли сильные боли в животе.

После операции ваш доктор назначит вам даты консультаций для проведения осмотров, сдач анализов крови и мочи, проведения ультразвукового исследования, компьютерной томографии, где будет оцениваться эффективность лечения. Через 5 лет, при отсутствии данных за наличие опухолевой прогрессии, пациента снимают с учета.

Записаться на прием в клинику урологии Первого МГМУ им. Сеченова к врачу урологу, онкологу, доктору медицинских наук Акопяну Г. Н. вы можете по телефону или через интерактивную форму Запись на прием на нашем сайте.

11 сентября 2019
Акопян Гагик Нерсесович — врач уролог, онколог, д.м.н., врач высшей категории, профессор

Все клинические наблюдения…

Диагностика

Онкология представляет собой серьезную проблему, но, несмотря на тяжесть заболевания, рак почки лечится, особенно при раннем диагностировании. С болями в области почек следует обращаться к специалисту-урологу. Врач узкого профиля проведет предварительный осмотр, пальпацию, соберет анамнез и назначит сдачу необходимых анализов. Для постановки наиболее точного диагноза назначается дополнительные исследования, которые проводятся в лаборатории с помощью радиоизотопного, ультразвукового, рентгенологического методов.

Все без исключения пациенты сдают кровь на биохимию и делают обычный клинический анализ крови. Проводят общий анализ мочи. Диагностируют наличие опухоли, уточняют ее расположение, выясняют точные размеры, соотношения с внутренними структурами почки и рядом находящимися органами и сосудами.

• Рентгенологический метод диагностирования дает наиболее полную информацию при использовании мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием и трехмерной реконструкцией изображения или МСКТ.
• В некоторых случаях отличный результат дает использование магнитно-резонансной томографии или МРТ.
• Рентгенографию или компьютерную томографию органов грудной клетки используют для диагностики метастазов в легкие.
• Радиоизотопное сканирование костей скелета или остеосцинтиграфия помогает диагностировать метастазы в кости.
• Определить функции обеих почек помогает радионуклидное исследование или нефросцинтиграфия.

Пункция позволяет получить образцы тканей опухоли, которые потом подробно исследуются в лаборатории. Обязательной проверке подвергают состояние лимфоузлов, костей, бронхов и легких, органов, расположенных в брюшной полости. Дополнительные исследования призваны определить наличие метастазов, имеющихся в организме.

Компьютерное 3D-моделирование опухоли и самой операции используют при планировании операции.

Показания к операции

Эндоскопическое удаление части почки проводится при наличии злокачественного новообразования. При этом опухоль должна быть расположена в пределах органа, без распространения на окружающие структуры.

Кроме вышесказанного, операция назначается в следующих случаях:

• новообразование единственной почки;
• двустороннее злокачественное поражение почек;
• опухоль одной оставшейся функционирующей почки, без которой больной будет вынужден постоянно проходить диализ;
• заболевания почки, непораженной опухолью, которые могут привести к потере ее функции (инфаркт почки, частичное поражение почки в результате травм или туберкулеза).

К числу противопоказаний для проведения лапароскопической резекции почки можно отнести следующие:

• острые воспалительные и инфекционные заболевания;
• тяжелые сопутствующие патологии;
• заболевания кровеносной системы, связанные с нарушением свертываемости крови в стадии декомпенсации;
• крайняя степень ожирения;
• поздние сроки беременности.

Острые воспалительные процессы являются противопоказанием для проведения операции в связи с возможным риском инфицирования брюшной полости. Наличие выраженных рубцов в брюшной полости приводит к техническим трудностям при выделении почки из окружающих тканей, что делает лапароскопическую резекцию почки невозможной.

Рак почки: лечение

Пациентов, получивших диагноз серьезного заболевания, больше всего интересует вопрос, лечится рак почки или все усилия бесполезны, в том числе хирургическое вмешательство? Опыт работы нашей клиники однозначно подтверждает, что своевременное лечение и удаление опухоли (рака) почки в Москве часто демонстрирует хорошие результаты. При раннем диагностировании и радикальном лечении успех достигается в 90% случаев. Для оказания помощи пациентам врачи-урологи используют несколько конструктивных методик: иммунотерапию, таргетную терапию, оперативное вмешательство.

• Лапароскопическая резекция почки с опухолью используется чаще, чем классическое открытое вмешательство.
• При технической невозможности резекции делают нефрэктомию почки, открытое или лапароскопическое удаление органа вместе с опухолью.
• Криоаблация опухоли под контролем ультразвука.
• Химиоэмболизация.
• При неоперабельном раке и при метастазировании применяют таргетную и симптоматическую терапию.

Мы лечим рак почки, при этом прогноз благоприятный в подавляющем большинстве случаев, если лечение начато на начальной стадии. При обнаружении заболевания и начале лечения в более поздние сроки прогноз будет менее благоприятным. Для исключения факторов риска необходимо ежегодно проводить профилактическое УЗИ почек. Раннее выявление рака, когда еще отсутствуют ярко выраженные симптомы заболевания, дает высокую вероятность положительного результата.

Наилучший результат дает оперативное вмешательство. Чаще всего проводят операции по резекции или полному удалению органа, пораженного злокачественной опухолью.

• Резекция – удаление части органа с обнаруженным и точно локализованным новообразованием.
• Нефрэктомия почки – полное удаление пораженного раком органа.

Разновидность хирургической операции выбирается, в зависимости от стадии заболевания, размера и локализации опухоли. Резекцию применяют на 1 или 2 стадии рака почки. На более поздних стадиях или большом размере новообразования целесообразно удалить всю почку целиком. Стадию заболевания устанавливают по результатам полного анамнеза, обследования, проведенной гистологии. Метод выбирают, учитывая возраст пациента и сопутствующие заболевания.

Врачи нашей клиники имеют возможность максимально бережно отнестись к больному, выбрав щадящие методы лечения. Сейчас наилучшие результаты дают малоинвазивные операции по удалению опухоли с сохранением органа. При этом врачи не совершают открытого вмешательства, не делают глубоких разрезов, чтобы получить доступ к больному органу. Лапароскопические или робот-ассистированные резекции почки облегчают процесс последующей реабилитации. По показаниям назначают дополнительную терапию. Если метастазирования не произошло, то у больного имеются все шансы на здоровую жизнь.

Лапароскопическая резекция почки

Симптомы

В настоящее время, как было описано ранее, ввиду развитой системы диагностики, опухоли почки выявляются на раннем бессимптомном этапе. Однако некоторые из симптомов характерных для опухоли почки описаны ниже.

• Боль. В большинстве случаев носящая локальный характер в поясничной области пораженной стороны. Иррадиации боли в близлежащие области как правило не происходит. Тип боли в преобладающем большинстве случаев – ноющий, тупой и в некоторых случаях потягивающий. Боль может носить как постоянный характер, так и периодически возникающий.
• Макрогематурия. Примесь крови в моче самый грозный симптом урологических заболеваний. При наличии данного симптома необходимо проведение диагностических мероприятий с целью обнаружения источника кровотечения. Примесь крови в моче также бывает невидимая глазом, а определяемая только в лабораторных условиях, так называемая микрогематурия. Оба этих состояния требуют незамедлительного обращения к врачу-урологу.
• Пальпируемое образование. При достижении образованием крупных размеров, опухоль почки может быть определена проведением общего пальпаторного осмотра больного врачом-урологом. Опухоль может быть ощутима при расположении ладони врача на передне-боковой поверхности живота. Данный симптом является признаком далекозашедшего онкологического процесса и требует незамедлительного разбирательства и определения правильной тактики диагностики и лечения.

Противопоказания к лапароскопической резекции почки

На сегодняшний день, как и в любой области лапароскопической хирургии, имеется перечень противопоказаний, при которых оперативное пособие сопряжено с высоким риском таких осложнений, как кровотечение, либо выполнение хирургического лечения будет затруднительно.

Противопоказания:

• нарушенная работа свертывающей системы крови;
• инфекционное заболевание;
• поздние сроки беременности.
• острые воспалительные процессы;
• наличие рубцов в брюшной полости от ранее перенесенных операций, влечет за собой значительные трудности при выделении почки и окружающих тканей.

Подготовка к оперативному лечению

Перед самой операцией проводят подготовку кишечника, назначают антибактериальную терапию широкого спектра действия для предотвращения инфекционных осложнений.

Этапы выполнения лапароскопической резекции почки (ход операции)

Операция проходит под общим наркозом (погружение в сон на период всей операции). Укладывается пациент на операционном столе в специальное положение – на здоровом боку, при этом стол разгибают, позволяя тем самым приблизить почку к передней брюшной стенке. Доступ к почке, выполняет при помощи 3-4 мини-отверстий около 1 см на передней брюшной стенке, через одно отверстие проводится лапароскоп (видеокамера), через остальные другие необходимые хирургические инструменты. В последствие одно из отверстий немного продлевают, для извлечения специального пакета с опухолью из брюшной стенки. Видимость при помощи лапароскопа увеличивается в несколько раз, что позволяет хирургу работать аккуратнее и точнее. Это особенно необходимо при резекция, так как в отличии от удаления почки (нефрэктомии), резекция технически более сложная манипуляция, которая требует более точных действий. В брюшную полость нагнетается углекислый газ, что позволяет увеличить рабочее пространство, после операции газ выводится полностью.

После создания оптимальных условий, хирург начинает выделять почку, для этого он отводит органы в сторону, рассекает ткани. Этап выделения сосудов почки следует после выделения самой почки и ее осмотра. В зависимости от сложности опухоли, ее расположения и размеров, хирургом принимается решение о способе временного гемостаза (остановки кровоснабжения почки, для обеспечения минимальной кровопотери во время операции). Далее приведены три наиболее часто выполняемых способа временного гемостаза:

Пережатие основного ствола (накладывание зажима типа «бульдог»). Данный метод позволяет полностью перекрыть поступление крови в почку, тем самым обеспечивая «сухое» оперативное поле. Имеет данный метод гемостаза временные границы – не более 40 минут. При гемостазе более 40 минут, опираясь на данные литературы, наступает гибель почки. В нашей клинике максимальное время данного вида гемостаза составляет 15 минут.

Селективная сегментарная ишемия (накладывание зажима типа «бульдог» на ту артерию, которая кровоснабжает тот сегмент почки, в которой находится опухоль). Метод позволяет не прибегать к пережатию основного ствола почечной артерии.

ZERO ишемия. Метод, при котором сосуды почки не пережимаются. Согласно отечественной и зарубежной литературе, пережатие почечного кровотока влечет за собой некоторые изменения в функциональной способности почки. Учитывая вышеизложенное в нашей клинике накоплен опыт выполнения лапароскопической резекции путем ZERO-ишемии.

После этого начинается самый ответственный момент – этап резекции. После удаления участка почки с опухолью, края почки сшиваются. Далее производится осмотр брюшной полости и ложа удаленной опухоли, на предмет наличия кровотечения. Убедившись в отсутствии кровотечения, опухоль укладывается в специальный пакет и удаляется из брюшной полости. Затем хирург извлекает инструменты и сшивает ткани. Длительность оперативного пособия варьируется от 1,5 до 3 часов, в зависимости от сложности.

Ближайший послеоперационный период в ОРИТ

После оперативного лечения пациент переводится в отделение анестезиологии и реанимации (ОРИТ) под наблюдение врача-реаниматолога, где проводится динамический контроль жизненно важных функций (контроль артериального давления, частоты сердечных сокращений, дыхательной функции, количества выделяемой мочи и т.д.), кроме этого оценивается отделяемое по дренажам (специальная силиконовая трубка, установленная в полость раны), цвет мочи, температура и общее состояние больного.

Наиболее частые жалобы в ближайшем послеоперационном периоде:

• боли в области послеоперационных ран, зачастую не требующие дополнительных медикаментозных обезболиваний, что отличает от болей при открытых операциях, когда требуется анальгетическая терапия;
• умеренная тошнота, являющаяся следствием введения различных препаратов необходимых для анестезии;
• наличие уретрального катетера – необходим для динамического контроля количества и цвета мочи. Удаляется уже на следующие сутки.

Послеоперационный период в отделении

На следующие сутки после операции, пациент по согласованию с врачом-реаниматологом переводится в урологическое отделение под наблюдение лечащего врача.

В условиях отделения будет произведен осмотр лечащим врачом, оперирующим хирургом и заведующим отделением. Расписана и назначена антибактериальная, противовоспалительная, инфузионная и симптоматическая терапия. Уретральный катетер и страховой дренаж убираются в условиях отделения на первые или вторые сутки.

Период госпитализации составляет от 5 до 7 дней. При выписке, Вашим лечащим врачом будет назначена терапия, даты для проведения консультаций и осмотров. Через 5 лет, в случае отсутствия данных за наличие рецидива, пациента снимают с онкологического учета.

Стоимость лапароскопической резекции почки, по поводу опухоли, составляет примерно 200 — 250 тыс. рублей.

Цены варьируются исходя из объема оперативного пособия. В данную цену включены все расходы в отношении самой операции, наркоза, одноразового расходного материала, послеоперационного нахождения в реанимации, а также назначение лекарственных препаратов, пребывание в палате, питание, необходимое послеоперационное обследование и лечение.

Врач-уролог Мамедкасимов Нариман Акитович обладает громадным опытом в отношении выполнения лапароскопических операций по поводу опухоли почки. Прооперированные им пациенты не остаются без внимание и спустя годы после операции, ввиду работы системы контроля качества произведенных операций и мониторинга общей безрецидивной выживаемости.