Лапароскопическая гистерэктомия (удаление матки)

Лапароскопическая гистерэктомия, или удаление матки – это одна из распространенных операционных манипуляций, наряду с кесаревым сечением и лапароскопическим удалением желчного пузыря, в развитых странах. Каждый год во всем мире, согласно статистическим данным, выполняется более полумиллиона удалений матки с помощью лапароскопии. Например, в Соединённых Штатах Америки, начиная с 80-х годов, на каждые 15 000 женщин выполняют 10 гистерэктомий.

Частота удаления матки посредством лапароскопии зависит от региона и культурного развития людей, а также их социального статуса и психоэмоционального отношения к оперативному вмешательству.

Согласно данным мировой литературы, три четверти удалений матки выполняется абдоминально, и лишь одна четвертая часть всех операций – через вагинальный доступ. Открытая лапаротомия чаще приводит к развитию осложнений, массивных кровопотерь, требует значительно дольше времени для восстановления после операции, реабилитационного периода и возможности приступить к работе. На данный момент идет стойкое изменение подходов к лечению в пользу лапароскопии матки, что имеет медицинское, психологическое, социальное и экономическое значение.

Впервые лапароскопическое удаление матки было выполнено американским хирургом Х. Рич в 1988 г., что повлияло на развитие лапароскопии в гинекологии не только в США, но и во всем мире. И уже вначале 90-х хирург из Франции М. Канис выполнил удаление матки при использовании лапароскопии у женщины с раком шейки матки. В России методику лапароскопии при удалении матки впервые выполнил в 1993 г. В. И. Карнаух.

По мнению Х. Рич, лапароскопическое удаление матки можно не использовать при возможности выполнить влагалищную гистерэктомию.

Классификация лапароскопических гистерэктомий

На современном этапе развития лапароскопии существует несколько классификаций при удалении матки. Наиболее популярной среди них является классификация, предложенная Х. Рич.

<�р3>Выделяют такие методики лапароскопического удаления матки:

• Диагностическая лапароскопия в сочетании с черезвлагалищным удалением матки – методика позволяет оценить вначале возможность трансвагинального доступа и дальнейшего его применения;
• Влагалищная гистерэктомия под контролем лапароскопии – вначале проводят лапароскопическое удаление спаек, поврежденных эндометриозом тканей, удаление придатков и связочного аппарата матки, а на втором этапе выполняют перевязку артерий и удаление матки, как классическую влагалищную гистерэктомию. Считается, что истинная лапароскопическая гистерэктомия сложная для выполнения, поэтому, в целях избегания возможного летального исхода и осложнений, специалистам рекомендуется проведение именно этого вида лапароскопии матки;
• Истинное лапароскопическое удаление матки – выполняется только с помощью лапароскопического доступа и инструментариев, включая и перевязку маточной артерии;
• Тотальная гистерэктомия – хирург-гинеколог выполняет удаление матки и лигирование сосудов, а также формирование культи через лапароскоп;
• Надвлагалищное лапароскопическое удаление матки (субтотальная гистерэктомия);
• Лапароскопическое восстановление тазового дна и влагалищная гистерэктомия – если при выполнении классического удаления матки черезвлагалищным доступом невозможно реконструировать мышцы промежности, устранить выпадение гениталий или нарушении мочеиспускания, то параллельно используют лапароскопию;
• Лапароскопическое удаление матки и лимфатических узлов;
• Гистерэктомия по методу Земма с удалением слизистой цервикального канала.

Техника выполнения

Оперативное вмешательство проводится под общим наркозом. Уже в операционной вводятся антибиотики для профилактики хирургической инфекции. Техника выполнения зависит от выбранного доступа и объема резекции.

В целом операцию можно разделить на несколько этапов — подготовка матки, пересечение связок, гемостаз сосудов, отсечение органа и закрытие образовавшегося дефекта.

Некоторый интерес представляет влагалищная гистерэктомия с лапароскопической ассистенцией, сочетающая преимущества нескольких доступов. При операции используют три троакара, которые вставляются через небольшие разрезы на передней брюшной стенке. Через влагалище вставляется маточный манипулятор, с помощью которого хирург координирует положение матки в малом тазу, что облегчает выполнение вмешательства, сокращает продолжительность и профилактирует осложнения. Затем пересекают круглые связки справа и слева, отделяют мочевой пузырь.

При субтотальной гистерэктомии хирург пересекает маточные трубы и собственные связки яичников, при этом не затрагивается шейка матки, тогда как тотальные объемы резекции предусматривает удаление всех частей органа. Следующий этап — гемостаз. Матка обильно снабжена питающими ее артериями и венами. Коагулируют сосуды в уровне внутреннего зева, где после гемостаза будет отсекаться тело матки от её шейки. Образовавшийся дефект закрывают с помощью листков брюшины при субтотальной гистерэктомии. Этот процесс носит название перитонизация. Тогда как при тотальной резекции накладывают швы на стенку влагалища. Матку извлекают с помощью морцеллятора — прибора для измельчения тканей. Орган извлекают через брюшную полость либо через задний свод влагалища. В конце операции акушер-гинеколог тщательно проверяет полость малого таза и производит контроль гемостаза.

Для женщин из группы риска по развитию пролапса по окончанию удаления матки выполняют укрепление заднего свода влагалища. Данная манипуляция носит название кульдопластика.

Противопоказания к оперативному вмешательству

• Выпадение матки – случай, при котором оптимальным будет удаление матки не с помощью лапароскопии, а трансвагинально;
• Увеличение размеров матки до 16 недели беременности считается относительным противопоказанием и зависит от опытности хирурга, который будет проводить оперативное вмешательство;
• Наличие кист придатков больших размеров, которые не позволят провести интактное удаление, из-за невозможности их перемещения в специальный лапароскопический мешок.

Во время подготовки к лапароскопии матки необходимо выполнить ряд обязательных лабораторных и инструментальных исследований, согласно стандартам предоперационной подготовки в гинекологии. Если размеры матки и миоматозных узлов не позволяют проводить лапароскопическое удаление матки, то гинекологи назначают курс гормональной терапии для их уменьшения. Длительность такой терапии зависит от ответа на препараты и в среднем длится около полугода. Параллельно проводят коррекцию дефицита железа в организме, назначая заместительные препараты.

Перед проведением операции назначают курс антибиотикотерапии для профилактики развития инфекционных осложнений. За сутки до вмешательства больной рекомендуют употреблять лишь жидкую пищу, а также очищают кишечник, используя клизмы или слабительные. Также перед проведением лапароскопии матки в мочевой пузырь устанавливается катетер.

На данный момент наиболее прогрессивной и эффективной методикой лапароскопии матки считают технику тотальной лапароскопической гистерэктомии по Бруа, из университета в городе Клермон-Ферана.

Она отвечает следующим требованиям:

• Простота в выполнении и быстрая обучаемость методике специалистами;
• Надежная и безопасная, с низким риском травматизации соседних органов и близлежащих тканей;
• Низкая стоимость операции, что делает ее экономически эффективной и доступной всем слоям населения.

В последнее время не уступает по частоте выполнения и частичная лапароскопическая гистерэктомия, особенно в случаях лечения доброкачественных опухолей матки у молодых пациенток, ведь травматизация при ампутации матки значительно ниже, чем при ее экстирпации. Также, значительно меньше случаев повреждения мочеточников.

Преимуществом такой лапароскопической операции считается:

• Сохранение морфофункционального строения дна таза и предупреждение выпадения гениталий в дальнейшем;
• Низкая частота сексуальных расстройств и уменьшения сексуального либидо;
• Низкий уровень осложнений в сравнении с экстирпацией матки лапароскопическим методом.

Недостатками лапароскопической надвлагалищной ампутации матки считается малигнизация культи шейки матки и незначительные выделения, по типу менструальных, в течение некоторого времени после оперативного лечения.

Осложнения

К осложнениям, которые могут возникнуть в послеоперационном периоде, относятся:

• послеоперационное кровотечение;
• нагноение операционной раны;
• образование спаек в брюшной полости.

Особенностью такого вмешательства является изменения, касающиеся репродуктивной функции женщины. Это может стать психологической травмой для нее, но переживать и беспокоится, из-за этого не стоит, Нужно правильно оценивать плюсы и минусы операции.

Так, после проведения операции по удалению матки возможны следующие последствия:

• прекращение менструаций — хирургическая менопауза или аменорея;
• абсолютное бесплодие — получить потомство возможно только путем ЭКО с программой суррогатного материнства;
• снижение риска развития рака яичников;
• повышение риска опущения тазовых органов.

Прекращение месячных не указывает на потерю женственности. Важно понимать, что при удалении матки яичники остаются на месте и продолжают функционировать в обычном режиме, отсутствуют лишь видимый признак их работы — менструации. Поэтому удаление матки или удаление маточных труб не равнозначно наступлению климакса. Климакс наступает у женщин с удаленной маткой в том возрасте, в котором он наступил бы, если бы матку не удаляли. Невозможность родить серьезная проблема, особенно для тех, кто еще не имеет детей. Но ведь есть программа суррогатного материнства, в ней для оплодотворения можно использовать ваши яйцеклетки. Это будет генетически ваш ребенок. В крайнем случае, можно усыновить малыша, многие дети из детдома нуждаются в ласке и заботе.

Риск опущения тазовых органов, конечно, существует, но есть ряд упражнений для укрепления дна малого таза. Кроме того, занятия спортом тоже могут помочь. Нужно следить за весом, так как ожирение может быть провоцирующим фактором. Большим плюсом является то, что исчезнут беспокоящие вас неприятные симптомы болезни. Кроме того, исследования показывают, что при удалении матки, вероятность развития рака в яичниках снижается.

После периода реабилитации женщина может вести обычный образ жизни, иметь половые контакты.

Возможные осложнения после лапароскопического удаления матки

• Повреждение мочеточников и мочевого пузыря
• Кровотечение из сосудов матки, которые не ушили
• Воспаление культи и окружающей ткани
• Грыжи, возникшие из-за использования троакаров размерами более 10 мм

Так как во время лапароскопии матки невозможно провести пальпацию мочеточника, то его изначальная визуализация – обязательный этап вмешательства, а его расположение уточняют еще в начале операции, так как в ходе лапароскопии брюшина мутнеет, а перистальтика мочеточника снижается. Если невозможно провести визуализацию, то хирурги проводят лапаротомию и выделяют его.

Что такое лапароскопия матки?

Этот метод несет меньший вред организму и не практически не имеет осложнений.

Лапароскопия бывает двух видов:

• диагностическая – ее используют для подтверждения или опровержения диагноза.
• оперативная – используется для лечения женских половых органов.

Если заболевание находится в начальной стадии, данный метод помогает полностью удалить новообразование. Даже при запущенной стадии, лапароскопия позволяет сохранить матку и удалить только имеющуюся в ней опухоль. Данный метод помогает сохранить менструальный цикл, а также дает женщине возможность стать матерью.

Послеоперационный период

Больным после удаления матки с помощью лапароскопии в первые сутки назначают наркотические обезболивающие препараты. Из-за возможного риска развития тромбоэмболов и последующих осложнений проводят антикоагулянтную терапию, а для предупреждения развития инфекции – антибиотикотерапию. Уже через 12 часов после операции отменяют постельный режим и разрешают питаться, при этом самостоятельно восстанавливается диурез и стул. Через полтора месяца после лапароскопии разрешается половая жизнь.

Также в первые сутки средний медицинский персонал контролирует:

• цвет кожи и ее влажность
• температуру тела (допускается небольшое повышение до субфебрильных цифр)
• измеряют пульс и артериальное давление
• оценивают дыхание
• контролируют количество выделяемой мочи

Перед выпиской гинеколог оговаривает с женщиной информацию о процессе выздоровления, назначает необходимые лекарственные средства и разъясняет методику ухода за послеоперационной раной. Врач также уточняет и время снятия швов, в зависимости от скорости заживления и состояния тканей.

Особенности лапароскопии матки

Такая методика обрела большую популярность в гинекологии, а все потому, что:

1. Для ее проведения не требуется проводить разрез.
2. Предотвращает развитие спаек в тканях из-за малой травмоопасности.
3. Помогает детально рассмотреть брюшную полость.
4. Имеется возможность увеличения в несколько раз.
5. Короткий реабилитационный период.
6. Не оставляет следов и шрамов.

В каких случаях проводят лапароскопию?

Как отмечалось выше, лапароскопия преследует разные цели, кому-то она требуется для точного диагностирования болезни, а кому-то для ее лечения. Она также может быть назначена после хирургического вмешательства, чтобы проконтролировать процесс выздоровления. Но самыми частыми целями проведения лапароскопии являются:

• миомы и фибриомы;
• аномалии развития матки, ее опущение;
• онкологические заболевания;
• нарушение проходимости маточных труб;
• кисты, эндометриоз;
• внематочная беременность;
• отсутствие эффекта от приема гормонов;
• лечение бесплодия;
• трахелэктомия и гистерэктомия.

Когда проводят лапароскопию?

Подготовка к проведению операции начинается с выяснения менструального цикла пациентки. Этот вопрос очень важен, ведь от него зависит эффект от процедуры. Если проводить ее во время менструации, можно занести инфекцию, ведь женский организм в это время больше всего подвержен разного рода инфекциям.

По мнению гинекологов, лапароскопию лучше делать сразу же после менструации, либо в середине цикла. Если же данный метод требуется для лечения бесплодия, то лучше его делать после овуляции, так можно посмотреть, что происходит с яйцеклеткой.

Какой способ экстирпации матки лучше

Нельзя однозначно сказать, какой метод экстирпации хуже, а какой лучше. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. Например, лапароскопические и влагалищные экстирпации матки легче переносятся пациентками, поскольку не предполагают послойного рассечения брюшной стенки. Однако в онкологической практике нередко требуется открытое вмешательство, поскольку необходима тщательная ревизия органов малого таза, а в ряде случаев и брюшной полости для поиска метастазов рака и радикального удаления всех заинтересованных тканей.

Объем операции определяется диагнозом и стадией заболевания. Наиболее обширные вмешательства производятся при раке яичников, поскольку он склонен к раннему контактному метастазированию по брюшине. Поэтому во время операции производят не только расширенную экстирпацию матки с придатками, но и иссечение большого сальника и брюшины.

Матка и придатки в организме женщины: анатомия и функции

Матка относится ко внутренним половым органам женщины. Она представляет собой полый орган, образованный мышечной тканью, и имеет грушевидную форму, сдавленную в переднезаднем направлении. В течении жизни женщины размер и вес органа изменяется: у нерожавших женщин матка весит до 50 грамм, у рожавших – около 80-90 грамм. Длина девственной матки составляет примерно 7-8 сантиметров, толщина её стенок – 1-2 сантиметра.

Анатомическое расположение органа – между прямой кишкой и мочевым пузырём в области малого таза.

Содержание:

• Матка и придатки в организме женщины: анатомия и функции
• Суть процедуры лапароскопии матки и придатков
• Показания и противопоказания к лапароскопии органов
• Осуществление подготовки к процедуре
• Как проводится операция: виды лапароскопии матки и придатков
• Реабилитация: что происходит после лапароскопии
• Вероятные осложнения и последствия операции

Строение матки представлено дном, стенками и сужающейся шейкой, при этом интересно, что дно располагается в верхней части органа, а шейка внизу примыкает к верхнему отделу влагалища.

Основными функциями органа является участие в процессе менструального цикла и зачатии плода. Именно в полости матки закрепляется оплодотворённый зародыш, там он развивается и растёт в течение 9 месяцев, а сама матка значительно растягивается.

Придатки яичника у женщины являются рудиментарными элементами. Придатки придатков называются околояичниками. Именно придаток яичника анатомически представлен надъяичниками. Он располагается между листками брыжейки маточной трубы латеральнее сзади яичника.

Придатки яичника состоят из продольных протоков и извилистых канальцев, в них впадающих. Этими канальцами являются поперечные протоки с маленьким просветом, слепые концы которых обращены в сторону ворот яичника.

Яичники овальной или миндалевидной формы – парные органы, имеющие розовато-серый окрас, длину около 4 сантиметров, ширину – 2 сантиметра, толщину – примерно 1 сантиметр. Передняя часть яичников крепится к широкой маточной связке, а задняя их часть расположена свободно.

Поверхность яичников представлена зародышевым эпителием, под которым находится:

• внутренний мозговой слой;
• внешний корковый.

Корковая составляющая яичника содержит фолликулы – женские яйцеклетки, которые участвуют в процессе зачатия.

Расширенная экстирпация матки

Данная операция предполагает удаление тканей в следующем объеме:

• Матка.
• Шейка матки.
• Фаллопиевы трубы.
• Яичники.
• Боковой параметрий удаляется до мочеточников.
• Сами мочеточники не туннелируют.
• Передний параметрий и задний параметрий не удаляется.
• Кровеносные сосуды иссекаются в максимальной близости от матки.
• Резекция влагалища не выполняется или выполняется в минимальном объеме.
• При необходимости, удаляются тазовые лимфоузлы.

Такое вмешательство еще называется гистерэктомией первого типа и предусмотрено оно при хирургическом лечении рака шейки матки 1b и 2а стадии. При других вида рака объем операции может быть шире.