Ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний легких и плевры

2 Редакция

При наступившей панэпидемии короновирусной COVID-19 пневмонии запрос на статью вырос.

ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ВИРУСНОЙ ПНЕВМОНИИ УЗИ ПОДХОДИТ БОЛЬШЕ, ЧЕМ РЕНТГЕН.

При острой дыхательной недостаточности по точности диагноза метод УЗИ приравнивают КТ.

Для точечной диагностики полезно прицелиться с помощью аускультации и перкуссии легких.

Строение легких и плевры

Плевра — серозная оболочка из слоя плоских мезотелиальных клеток на базальной мембране.

Наружный лист — париетальная плевра — выстилает внутреннее пространство грудной клетки.

Внутренний лист — висцеральная плевра — срастается с легким везде, исключая область ворот.

Зазор между париетальным и висцеральным листами плевры называют плевральной полостью.

Малый объем серозной жидкости усиливает скольжение плевральных листков на вдох и выдох.

Легкие заполняют большую часть грудной полости; в левом легком имеется сердечная вырезка.

Реберная поверхность легкого выпуклая, диафрагмальная и медиастинальная области вогнутые.

Корень легкого находится в заднем средостенье на уровне прикрепления к грудине III-V ребер.

Корень состоит из главного бронха, артерий, вен, нервов, лимфатических сосудов и лимфоузлов.

Доля — это анатомически автономная единица легкого с долевым бронхом, сосудами и нервами.

В правом легком косая и горизонтальная борозды разделяют верхнюю, среднюю, нижнюю доли.

Левое легкое разрезает основная междолевая борозда; тут выделяют верхнюю и нижнюю доли.

Легкое составляют 10 бронхо-легочных сегментов с сегментарным бронхом, сосудами, нервами.

По соединительнотканным межсегментарным перегородкам протянуты межсегментарные вены.

Согласно ходу ветвления бронхов и сосудов сегменты легких расходятся в субсегменты и дольки.

Сквозь вершину дольки входит внутридольковый бронх; этот раздает терминальные бронхиолы.

Легочная долька состоит из ацинусов (первичные легочные дольки); здесь протекает газообмен.

УЗИ грудной клетки – что за процедура

УЗИ легкого назначается далеко не всем пациентам, многие даже не слышали о подобном виде обследования. Тем не менее, методика существует и используется для раннего выявления различных заболеваний легких, бронхов, плевры, лимфоузлов и окружающих тканей. УЗИ обоих легких нередко сочетается с УЗИ плевральной полости. Это обусловлено необходимостью более детально осмотреть органы грудной клетки для выявления ряда сочетанных патологий.

Достоинства УЗИ таковы:

1. Отсутствует боль, неприятные ощущения.
2. Нет необходимости в подготовке, отказе от питья и приема пищи.
3. Нет влияния на прием медикаментов.
4. У малышей процедура может быть проведена даже во сне.
5. Длительность обследования минимальна, цена доступна.
6. Строгих противопоказаний нет.

УЗИ легких и плевры

УЗИ легких и плевры делают на настройках абдоминального сканирования в основном В-режиме.

Удобные секторный и микроконвексный, но можно работать конвексным и линейным датчиками.

Для поверхностных структур — 7-10 МГц, а для обзорного осмотра и далёких очагов — 2,5-5 МГц.

Акустические тени позади ребер, грудины и позвоночника значительно помешают визуализации.

УЗИ возможно сквозь межреберные промежутки, верхнюю и нижнюю апертуру грудной клетки.

Размечают переднюю, боковую, заднюю области; дополнительно зоны разделяют на в/3, с/3, н/3:

• передняя зона — от грудины до передней подмышечной линии;
• боковая зона — от передней до задней подмышечной линии;
• задняя зона — от задней подмышечной до паравертебральной линии.

Задняя зона в в/3 соответствует верхней доле, с/3 и н/3 — 6 и 10 сегменты нижней доли легкого.

Передние зоны изучают в положении больного на спине, задние зоны — на боку, животе, сидя.

В положении больного лежа на спине воздух скапливается спереди, а жидкость натекает назад.

Пневмоторакс и отек легкого видно спереди, пневмонию и плеврит выискивают сзади и сбоку.

Всякая болезнь с острой дыхательной недостаточностью имеет свою специальную эхо-картину.

Эхо-картина нормального легкого

На стандартном поперечном срезе видно тени 2-х соседних ребер и межреберный промежуток.

Под ребрами гиперэхогенная линия плевры, и висцеральный лист скользит синхронно дыханию.

В грудной полости есть неодолимое для УЗ-луча препятствие — сама воздушная легочная ткань.

На УЗИ не видно нормальную ткань легких, лишь эхогенная плевральная линия с артефактами.

А-линии — горизонтальные линии случаются точно через расстояние равное от кожи до плевры.

В нормальном легком А-линии бывают слегка заметные и яркие, единичные и множественные.

В-линии — вертикальные линии типа «хвост кометы», бегут синхронно с висцеральной плеврой.

В-линии прожигают от эхогенной линии плевры до конца глубины, пересекая поперек А-линии.

Z-линии — короткие вертикальные линии типа «хвост кометы», не доходят до первой А-линии.

При касании листов плевры становится видно скольжение висцеральной плевры, В- и Z-линии.

В здоровых легких в одном межреберье несколько коротких Z-линий, до 3-х длинных В-линий.

Правила подготовки к УЗИ в пульмонологии

Обязательных требований подготовки к сонографии нет, независимо от того, делают ли УЗИ плевры, легких, средостения или бронхов. Перед процедурой можно есть, употреблять неалкогольные напитки, принимать лекарства.

У сонографии органов дыхания есть два ограничения. Ультразвуковое исследование делают натощак в случае применения общего наркоза или проведения эндоскопическим сканером. При ожогах, травмах или болезнях с глубоким повреждением эпидермиса процедуру проводят после грануляции (заживления) ран.

Протокол УЗИ при дыхательной недостаточности

Эхо-картина альвеолярной консолидации

При пневмонии бывает локальный отек легкого, а так же разной значимости плевральный выпот.

Из-за воспаления и отека паренхима легкого становится эхоплотная как печень — «гепатизация».

На фоне пневмонии скольжение плевры обыкновенно слабое от малой экскурсии легкого и спаек.

При плевропневмонии скольжение (-), акустическое усиление в виде яркой вертикальной С-линии.

Граница консолидации и воздушной ткани чаще рваная эхогенная, позади энергичная В(+)-линия.

Внутри очагов альвеолярной консолидации можно обозревать гиперэхогенные контуры бронхов.

Динамичная бронхограмма — движение на вдохе-выдохе — воздух в бронхиолах при пневмонии.

Статичная бронхограмма — недвижимость на вдохе-выдохе — ателектаз при обструкции бронхов.

Жидкая бронхограмма — анэхогенные трубчатые структуры — жидкость внутри и вдоль бронхиол.

Эхо-картина плеврального выпота

Обыкновенно выпот находят над диафрагмой, но может быть замкнутый везде в грудной полости.

Плевральный выпот гипо- или анэхогенный; может включать взвесь, нити, сгустки и перегородки.

Гемоторакс и эмпиема бывают изоэхогенные печени и селезенке, однородные или неоднородные.

Расчет объема плевральной жидкости: V (мл) = максимальная сепарация (мм) листов плевры * 20.

В-режим — гипо- или анэхогенная область между листами плевры нарушает форму на вдох-выдох.

Эхоплотное легкое отвечает на давление плевральной жидкости что парус под ласковым ветром.

М-режим — синусоида солидарная дыханию, листы плевры сближаются-расходятся на вдох-выдох.

Эхо-картина отека легких

Отек легких бывает очаговый и диффузный; на УЗИ много В-линий скользят вместе с дыханием.

При отеке легких в межреберье больше 3-х В-линий; короткий шаг между ними — меньше 3 мм.

Чтобы отличить кардиогенные и некардиогенные причины отека, оцените работу левого сердца.

Кардиогенные причины отека легких: нарушение сокращения ЛЖ, неправильность МтКл и АоКл.

В-профиль проявляется при чрезмерной инфузионной терапии из-за перегруженности объемом.

Другие причины отека легких: ОРДС, аспирация, пневмония, аллергия, токсины, болезнь почек…

Эхо-картина пневмоторакса

При сепарации листов плевры слоем воздуха даже в 1 мм будут эхо-признаки пневмоторакса.

А’-профиль — А-линии, скольжение (-); в М-режиме при скольжении (-) установится «штрих код».

В присутствии скольжения листков плевры в М-режиме определяется картина «морской берег».

Слабоподвижные линии грудной стенки («волны») лежат над мелкозернистым слоем («пляж»).

Глубокий зернистый слой проявляется от удовлетворительных дыхательных движений легкого.

В межреберье датчик двигают назад от грудины до границы пневмоторакса — «точка легкого».

На границе пневмоторакса листы плевры от вдоха слипаются, при выдохе разделены воздухом.

Здесь в «точке легкого» перемежают скольжение/нескольжение и «морской берег»/«штрих код».

«Точка легкого» встречается при частичном пневмотораксе; ее нет при полном коллапсе легкого.

При малом переднем пневмотораксе «точка легкого» спереди от передней подмышечной линии.

При среднем передне-боковом пневмотораксе «точка легкого» над средне-подмышечной линии.

При массивном пневмотораксе «точка легкого» определяется кзади средне-подмышечной линии.

Эхо-картина тромбоэмболии легочной артерии

У больного с внезапной одышкой и нормальной эхо-картиной легких требуется исключить ТЭЛА.

Показано прицельное УЗИ глубоких вен н/к: исследуют только бедренную и подколенную вены.

Датчик определяют продольно сразу под с/3 паховой связки, следом в центр подколенной ямки.

Вена слиплась от давления датчика — тромба нет; вена сжимается не полно — в просвете тромб.

Тромб бывает «слепой» изоэхогенный, обратите внимание на дефективный ЦДК-сигнал и спектр.

Массовый легочный эмболизм зачинает острое легочное сердце — «расхлябанное» правое сердце.

У больного ТЭЛА иногда встречаются фокусы треугольной формы на субплевральном основании.

Редко очаг имеет округлую и полигональную форму; часто собирается малый плевральный выпот.

Эхо-картина при обострении ХОБЛ или астмы

Эхо-картина нормального легкого, тромбоз вен н/к (-), выпот (-), здесь вероятно обострение ХОБЛ.

При передних эмфизематозных буллах и на пике приступа астмы скольжение плевры крохотное.

Эхо-картина похожа на пневмоторакс, но отсутствие «точки легкого» указывает ХОБЛ или Астму.

Эхо-картина при интубации

Эндотрахеальная интубация — скольжение (+) с 2-х сторон;

Эзофагеальная интубация — скольжение (-) с 2-х сторон;

Эндобронхиальная интубация — скольжения (-) с 1-ой стороны.

Рак легких на УЗИ

Воздушная ткань отражает 99% УЗ-волн, видно только опухоли сразу под висцеральной плеврой.

Центральный рак легкого часто ассоциирован с ателектазом или рецидивирующим пневмонитом.

Когда есть ателектаз, консолидация, плевральный выпот, УЗ-луч проникает в более глубокие зоны.

У пациентов с раком легкого наличие плеврального выпота предполагает стадию Т4 заболевания.

В редких случаях причины выпота другие — нарушен лимфодренаж, ателектаз, гипопротеинемия.

Аспирация жидкости, цитологический и биохимический анализ помогут поставить точный диагноз.

Разрыв плевральной линии и отсутствие скольжения могут указывать на инвазию в грудную стенку.

В основную массу опухоли питание поступает благодаря неоангиогенезу из бронхиальной артерии.

Неоангиогенез предполагает уродливую архитектуру сосудов — хаотично беспорядочные, извитые.

Спектр монофазный с малыми колебаниями в систолу/диастолу, переменное направление потока.

Крупные раковые опухоли, размером более 5 см, часто имеют участок некроза в центральной зоне.

Когда зона некроза связана с бронхиальным деревом, появляются гиперэхогенные пузырьки газа.

Что лучше – рентген или УЗИ грудной клетки

Для дифференцирования онкологических патологий от доброкачественных опухолей или для уточнения сомнительного диагноза информации от УЗИ будет недостаточно. Ультразвуковая диагностика основана на получении данных от контакта звуковой волны с плотной тканью органов. Легкие же наполнены воздухом, поэтому их визуализация не будет высокоточной. В связи с этим у взрослых такое обследование выполняется редко, только при наличии прямых противопоказаний к рентгенографии.

Зато в детском возрасте, при беременности, УЗИ плевральной полости и легких станет безопасной альтернативой применению рентгена.

Несмотря на то, что при ультразвуковом исследовании легких информация не будет столь точной, как при рентгенографии, преимущество у методики все-таки имеется. Так, у УЗИ есть возможность поиска плеврального выпота (скопления жидкости) даже при его минимальном объеме (от 5 мл), а также выявления типа экссудата.

Незаменимо УЗИ при необходимости проведения плевральной пункции – именно под контролем ультразвука делают эту инвазивную манипуляцию.

Опыт сын ошибок трудных

Задача. Ребенок с высокой температурой и кашлем. На УЗИ в задне-боковых отделах плевральный выпот со многими аваскулярными перегородками; С-профиль нижней доли — альвеолярная консолидация с динамичной бронхограммой, B(+)-линия на границе с воздушной тканью. Заключение: Эхо-картина альвеолярной консолидации (пневмония) в нижней доле легкого, эмпиема плевры.

Задача. Пациент после трансплантации почки с жалобами на одышку и влажный кашель. Слева в нижних отделах легкого дыхание не проводится, перкуторно тупой звук. На УЗИ выше селезенки анэхогенная жидкость; в нижней доле левого легкого С-профиль со статичной бронхограммой. Заключение: Эхо-картина ателектаза нижней доли левого легкого, плевральный выпот. Лечебно-диагностическая пункция: стерильный транссудат.

Задача. Задача. На УЗИ плоская диафрагма (С), анэхогенный плевральный выпот (А), диафрагмальная (В) и висцеральная (D) плевра толстая с неровным дольчатым контуром. Заключение: Эхо-картина может соответствовать мезотелиоме плевры. Позитронная эмиссионная томография показывает очаг мезотелиомы в III межреберье слева, метастазы в паратрахеальный л/у справа.

Задача. На УЗИ обильный плевральный выпот, из диафрагмальной поверхности париетальной плевры растет гипоэхогенный узел с активной васкуляризацией. Заключение по данным биопсии: Метастазы холангиокарциномы.

Задача. На УЗИ дефективная линия плевры, субплевральное образование пониженной эхогенности с неровным дольчатым контуром, эхоструктура неоднородная; аномальные хаотичные (нерадиальные) интранодулярные сосуды.

Задача. На УЗИ дефективная линия плевры, субплевральное образование пониженной эхогенности, контур неровный, эхоструктура неоднородная; инвазивный рост в мягкие ткани грудной стенки (1), так же поражены три ребра (2).

Задача. На УЗИ плоскоклеточный рак легкого: образование округлой формы, в центре зона пониженной эхогенности — некроз (1); в некротическом ядре можно увидеть гиперэхогенные включения с «хвостом кометы» — пузырьки газа (2).

Задача. На УЗИ рак легкого: очаг низкой эхогенности, беспорядочные сосуды с переменным направлением потока (1). На УЗИ аденокарцинома стелющаяся: псевдонормальная архитектура сосудов имитирует доброкачественную опухоль (2).

Берегите себя, Ваш Диагностер!

Метки: COVID-19 легкие лекции плевра УЗИ