Основные методики рентгенологического исследования в детской стоматологии

На сегодняшний день в стоматологической практике используется множество современных способов диагностики, однако классическое рентгенологическое исследование до сих пор остается ведущим методом дополнительного обследования челюстно-лицевой области. В терапевтической стоматологии рентгенография применяется для диагностики патологий паро- и периодонта, в ортопедии – для составления схемы лечения в зависимости от состояния оставшихся зубов. В хирургической практике рентгенография используется для выявления травм, кист и опухолей. Существует несколько техник рентгенологического исследования челюстно-лицевой области, одной из которых является внутриротовая рентгенография.

Внутриротовое рентгенологическое исследование проводится на современных рентгеновских аппаратах, портативных или переносных, которые позволяют получать изображение на специальной рентгеновской пленке. Этот метод лучевой диагностики является основным способом исследования состояния зубов и костной ткани верхней и нижней челюсти. Существует несколько методик проведения внутриротового рентгенологического исследования:

• Контактная внутриротовая рентгенография.
• Окклюзионная рентгенография (рентгенография вприкус).
• Интерпроксимальная рентгенография.

Внутриротовые системы и их возможности

Интраоральные системы состоят из небольшого оптического датчика с видеокамерой, компьютера и соответствующего программного обеспечения. В процессе работы свет проецируется на необходимые участки в ротовой полости, датчики принимают его после отражения от тканей и на основании полученных данных компьютер создает объемную модель. Она полностью заменяет собой привычные слепки, причем с очень высокой точностью. Более того, существует принципиальная возможность подключения данной системы как к 3D-принтеру, так и прямо к зуботехнической аппаратуре. Современные представители подобных сканеров способны распознавать цвет зубов и даже наличие кариеса.

Плюсы компьютерного, или цифрового, 3Д-слепка

Так каковы же преимущества интраоральных систем?

1. Комфортность и быстрота процедуры, особенно для пациентов с повышенным рвотным рефлексом. Во рту нет ни слепочной массы, ни объемных оттискных ложек, сам процесс занимает несколько минут.
2. Пациент может видеть на мониторе полученные 3D-модели. Они реалистичны, сканер различает не только сами цвета, но и налет на зубах, а также мягкие ткани ротовой полости.
3. Качество оттиска можно оценить немедленно и в случае какого-либо брака пересканировать только этот участок, а не всю челюсть.
4. Точность полученных моделей измеряется в нанометрах. При этом исключаются погрешности снятия данных из-за, например, нарушений в ходе приготовления оттискного материала, попадания крови или слюны, наличия воздушных пузырьков и т. д. Это позволяет учитывать мельчайшие индивидуальные особенности пациента и создавать максимально точные эстетические реставрации.
5. Значительно ускоряется процесс передачи данных в зуботехническую лабораторию, при этом риски деформации слепка и передачи с ним инфекции отсутствуют.
6. Сам процесс прост, не требует длительного специального обучения и экономичен, ведь необходимость в применении расходных материалов отсутствует.
7. Сокращаются сроки лечения и затраты рабочего времени, так как становятся ненужными дополнительные посещения врача для снятия уточняющих слепков, особенно в случае установки протяженных конструкций; не нужно изготавливать индивидуальные ложки; один и тот же 3D-слепок можно отправить сразу в несколько мест или использовать для нескольких целей.
8. Одежда медперсонала не может запачкаться оттискными материалами.

Минусы 3D-слепков

Цифровой слепок зубов на экране компьютераК недостаткам данных систем относится сложность распознавания плохо видимых мест. Края протеза могут быть затенены, если исследование проводится на фоне имеющегося у пациента кровотечения.

Очевидно, что при наличии стольких преимуществ интраоральное сканирование постепенно вытеснит классическую технологию. В настоящее время этому препятствуют свойственный медицине консерватизм и высокая стоимость аппаратуры. Тем не менее на рынке представлено большое количество разнообразных систем различных производителей. Среди них одним из лучших является сканер TRIOS TM компании 3Shape.

Окклюзионная рентгенография

Контактное рентгенографическое исследование вприкус, или окклюзионная рентгенография, свое название получила за то, что снимок делается при сомкнутых зубных рядах, между которыми располагается датчик аппарата. Данный вид диагностики позволяет визуализировать участок альвеолярного отростка в области 4–5 нужных зубов, на котором четко видны патологические образования больших размеров, ретинированные зубы, камни в слюнных железах. С помощью этого метода можно провести оценку состояния тканей твердого неба и дна полости рта, выявить локализацию и протяженность перелома. Окклюзионная рентгенография часто используется при обследовании детей и подростков, а также пациентов с ограниченным открыванием рта и выраженным рвотным рефлексом.

Интраоральный сканер TRIOS TM

Для данной модели характерны все преимущества интраоральных систем. Этот тонкий гибкий прибор, не вызывая неприятных ощущений, проникает даже в труднодоступные участки ротовой полости, не требует применения антибликового порошка. Полученные с его помощью цветные снимки являются высокоточными даже на границах реставрации.

Сложный процесс моделирования слепка различных участков челюсти занимает теперь всего несколько минут, так как компьютер сканера связан с фрезеровальным цехом зуботехнической мастерской.

Пульпэктомия Петрикаса / Глава 05 Рентгенография / 04 Внутриротовая рентгенография. Способы. Цели

Внутриротовая рентгенография. Способы. Цели

Существует четыре основных внутриротовых способа исследования зубов:

1) интерпроксималь­ный или в прикусной кассете, bite-wing (рис. 5-16),

2) параллельный или прямоугольный, или длинно­фокусный (рис. 5-17),

3) изометрический или биссектрисный, или способ по Цешинскому (рис. 5-18),

4) окклюзионная техника (рис. 5-7,3) выполняется с пленкой большого размера (не менее 5,7×7,6 см) и решает специальные, как правило, не эндодонтические задачи, а поэтому применяется редко.

Рис.
5-16.
Схема выполнения внутриротовой интерпрок­симальной рентгенографии (bite-wing). Центральный луч направлен перпендикулярно пленке и оси зуба. Пленка располагается параллельно оси зуба [128].

Рис.
5-17.
Схема выполнения внутриротовой апикальной рентгенографии параллельным способом. Ось зуба и пленка параллельны, а центральный луч перпендикулярен к ним [128].

Рис.
5-18.
Схема выполнения внутриротовой апикальной рентгенографии изометрическим методом по биссектри­се угла (по Цешинскому). Помимо пространственного ис­кажения изображения верхнего моляра, на его апикаль­ную область наслаивается скуловой отросток и скуловая кость [128].

И

Рис.
5-19.
Рентгенография бокового отдела верхней челюсти разными спо­собами у одного .и того же больного. А — На рентгенограмме, выполненной по биссектрисе этого же участка, обнаруживается обширное разре­жение в периапикальной области верхнего второго премоляра. В — интерпроксимальная (bite-wing) рентгенограмма показывает боль­шую полость под искусственной коронкой, которой не видно на биссектрисном снимке. [154].

О

Рис. 5-20. Изображения предметов и зубов с помощью биссектрисной (вверху) и параллельной (внизу) техники

«Апикальными» являются второй и третий способы, конкурирующие между собой и пре­тендующие на универсальность. В настоящее время происходит вытеснение традиционного изометрического или биссектрисного спосо­ба параллельным, благодаря высокой точности последнего175 (рис. 5-19 и 5-20). Искажения по вер­тикали у него составляют не более 3%, что позволяет, например, при определении рабочей длины зуба ограничиться диагностической рентгено­граммой. Специальный держатель пленки, ори­ентированный на тубус, — позиционер (рис. 5-3 и 5-17), обеспечивает прицельность и высокую сте­пень повторяемости (стандартизации) снимка. Последняя очень важна при оценке эффективно­сти лечения в отдаленные сроки95. Параллельная техника не может быть выполнена без держателя пленки или позиционера. Используя параллель­ную технику, удается обойти скуловую кость и лучше ориентироваться в состоянии периапикальных тканей (рис. 5-17 и 5-19). Параллельные и интерпроксимальные снимки могут быть вы­полнены только на современных рентгеновских аппаратах с длинным тубусом (табл. 5-1).

Таблица
5-2.
Достоинства и недостатки фото — и цифровой рентгенографии

Рис.
5-21.
Искажения положения корней и бугров зубов при рентгенографии по биссектрисе угла: НК — небный корень, ЩК — щечный корень, НБ — небный бугор, ЩБ — щечный бугор, СО — скуловой отросток.

Рис.
5-22.Серия эндодонтических рентгенограмм—диагностическая (А), контрольная финальная (В) и контрольная через5лет (С).
А

— диагностируется корневая киста от центрального нижнего резца, которая привела к смещению зубов;

В — во время пломбирования основного канала заплом­бированы дополнительные каналы;

С — полное восстановление кости и периодонта [223].

Искажения при традиционной апикальной рент­генографии связаны с направлением центрально­го луча под разными углами к оси зуба и пленке (рис. 5-21). Эти искажения располагаются по вер­тикали: длина зуба, положение верхушек корней и жевательных бугров. Чтобы правильно читать анатомию зуба, врач должен ориентироваться в логике этих искажений (рис. 5-18). На нижней че­люсти особенно в области моляров, эти искаже­ния выражены в меньшей степени. Использование биссектрисы угла между пленкой и осью зуба в ка­честве ориентира для направления луча (правило Цешинского — 1907 год) требует определенного положения головки аппарата по вертикали: под поло­жительным углом для верхних зубов и под отрица­тельным для нижних. Проекции верхушек корней для верхних зубов лежат по линии от козелка уха до основания носа, нижних — по краю нижней че­люсти, чуть выше его (табл. 5-3).

Таблица

5-3.

Угол наклона головки рентгеновского аппарата для разных зубов по вертикали в градусах при традиционном биссектрисном способе.

При параллельной технике прямой угол между центральным лучом и пленкой обеспечивается дер­жателем пленки и локатором рентгеновского тубуса — позиционером. Однако следует сохранять прямой угол и со снимаемым зубом, поскольку, например, передние зубы стоят не вертикально. Ошибка в 10° допустима.

В зависимости от цели апикальные рентге­нограммы могут быть четырех типов: диагно­стические, рабочие, контрольные финальные и контрольные в отдаленные сроки после лечения

(рис. 5-22, 5-23).

Рис.
5-23.
Серия эндодонтических рентгенограмм — диа­гностическая (А), контрольная финальная (В) и контроль­ная через 2 года (С): А — верхушечный периодонтит первого нижнего моляра с поражением периапикальных областей у обоих корней и бифуркации; В — сразу после пломбирования; С — полное восстановление перио­донта, включая бифуркацию, новые кариозные полости (стрелки), стадия незакрытой верхушки у первого премоляра. [175]

Диагностическая роль рентгенографии за­ключается в обнаружении скрытых кариозных полостей на контактных поверхностях боковых зубов, рецидивирующего кариеса, в оценке ре­ставраций, предыдущего лечения, пульпарных дентинных резорбций (рис. к задаче 5 гл.8, рис. 4-8, 2-15, 2-21) в выявлении дентиклей (рис. 5-24), которые встречаются нередко (15% зубов). Необходимо проанализировать анатомию зуба: пульпарная камера (рис. 10-11), число корней и каналов. Это в большей степени относится к ра­бочим оперативным проблемам. Поэтому диагно­стический снимок часто называют преоперативным. Оценка канала сводится к определению его продольной формы (прямой, изогнутый) и диа­метра (рис. 5-25). Канал может быть широким и узким, склерозированным. Важны такие момен­ты, как уровень окончания канала, определяется или не определяется апикальное отверстие, нали­чие дополнительных каналов и др.

Рис.
5-24.
Рентгенологиче­ски определяемые дентикли (стрелки) в полости зуба [239].

Рис.
5-25.
Величина полости зуба у молодого (А) и пожилого (В) пациента на рентгенограмме второго нижнего премоляра. Стрелкой показан широкий (А) и узкий (В) канал [239].

Рис.
5-26.
Определения трассы свищевого хода.

А — свищ, располагающийся между двумя премолярами, в который введен гуттаперчевый штифт,

В — штифт выбирает второй премоляр [257].

Рис.
5-27.
А — Экстраоральный свищ на коже подбородка.

В-Трасса свища прослежена с по­мощью гуттаперчевого штифта до клыка на нижней челюсти, лечив­шегося эндодонтически. [177]

При диагностике могут быть использованы и специальные приемы, например, исследование трассы свищевого хода с помощью гуттаперчево­го штифта (рис. 5-26) или определение глубины патологического десневого кармана с помощью серебряного штифта. Одна из главных задач рент­генодиагностики — оценка состояния невидимых периапикальных тканей.

Контрольные рентгеновские снимки также вы­полняют важную диагностическую роль, так как в России периапикальная патология чаще всего наблюдается в эндодонтически вылеченных зубах. Соотношение первичного и вторичного (нужда­ющегося в перелечивании) верхушечного перио­донтита составляет 1:3 по данным наших эпиде­миологических исследований79. Поэтому каждый депульпированный зуб при очередном обращении к стоматологу нуждается в рентгенологической оценке.

Показания

Интраоральные сканеры могут применяться практически при любых повреждениях зубов. Они используются для исследования зубочелюстной системы в тех случаях, когда планируется проведение эстетического протезирования. Специально проведенные исследования показали очень высокое совпадение результатов сканирования с помощью данных приборов по сравнению с лабораторными сканерами. Там, где много работают с индивидуальными абатментами, безметалловой керамикой и протяженными конструкциями, опирающимися на имплантаты, применение этих систем экономически и профессионально целесообразно, даже несмотря на их высокую стоимость.

Показания для применения

Дентальная рентгенография применяется с двумя основными целями: провести диагностику и оценить качество выполненного лечения.

Позволяет обнаружить следующие заболевания:

• скрытое кариозное поражение;
• пульпит (воспаление нервно-сосудистого пучка зуба);
• киста у корней зубов;
• периодонтит (гнойное воспаление тканей между корнем зуба и лункой, в которой он находится);
• заболевание десен, при котором атрофируется костная ткань (пародонтит, пародонтоз);
• новообразование.

Интраоральная рентгенография также помогает оценить результат таких процедур, как:

• пломбирование корневых каналов;
• лечение болезней пародонта.

Особенности проведения рентгенографии по специальным методикам

• Увеличенные панорамные рентгенограммы в прямой проекции
  позволяют оценить фронтальные отделы челюстей. Анод трубки вводят в полость рта, кассету прижимают к одной из челюстей. Изображение увеличивает в полтора раза.
• Ортопантомограмма
  представляет собой развернутое изображение челюстей. Трубка и кассета с пленкой/усиливающими экранами описывают неполную окружность вокруг неподвижной головы пациента. Кассета при этом одновременно вращается вокруг оси по вертикали.
• Телерентгенограмма
  выполняется на большом фокусном расстоянии. Исследуемый объем и кассету отодвигают от трубки на 1,5-2, а иногда и 3-4 м. Это позволяет получить большую степень увеличения участка кости.
• Радиовизиография, или компьютерная дигитальная рентгенография.
  Радиовизиограф состоит из ПК, монитора, клавиатуры, мышки, датчика, платы обработки информации, принтера и ПО. Снимок делается на датчике и передается на монитор для дальнейшей обработки. Лучевая нагрузка датчика в 4-9 раз меньше, чем при обычном снимке. Метод позволяет быстро получать цифровые изображения, которые оказываются намного крупнее, чем на интраоральной рентгенограмме, при этом костная ткань хорошо визуализируется.