Норма анализа крови во время беременности

Изменение показателей коагулограммы и клинического анализа крови

Изменения в коагулограмме беременной это естественный физиологический процесс, связанный с появлением маточно-плацентарного круга кровообращения. Обусловлен он тем, что организм беременной готовиться к увеличению объема крови во время вынашивания ребенка и к возможной кровопотере во время родов.

При нормальном течении беременности повышается активность свертывающей системы крови. А это значит, что уже на 3-м месяце беременности повышается фибриноген, который достигает максимальных значений накануне родов. Поэтому гинекологи обоснованно рекомендуют контролировать данный показатель во время беременности (1 раз в триместр, при наличии отклонений данных показателей чаще, 1 раз в неделю).

Одновременно с повышением фибриногена повышается и активность внутреннего механизма свертывания крови, при этом в анализе отмечается укорочение активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Изменяются во время беременности и другие звенья системы свертывания крови, такие как блокатор свертывания антитромбин III. Но по мере развития беременности происходит постепенное снижение активности этого показателя.

А вот волчаночный антикоагулянт не должен вырабатываться в норме у беременной.

Беременность влияет и на результаты общего анализа крови. Такие показатели как гемоглобин, гематокрит может снижаться во второй половине беременности, а лейкоциты, наоборот, повышаться.

Лечение

Важно уделить внимание питанию, но это не отменяет прием препаратов, назначенных лечащим врачом. В сутки беременной во втором триместре нужно 3 или 4 мг железа. В последние 3 месяца вынашивания потребность больше, как уже отмечалось, она составляет примерно 10 мг. Диеты для лечения низкого гемоглобина у беременной недостаточно. В сутки, питаясь правильно, с едой можно получить всего 1 мг железа, а этого слишком мало.

Если с едой будет поступать мало железа, то организм будет первое время использовать то, что отложено в депо «про запас». Но к двадцатой неделе при такой ситуации уже можно получить диагноз анемии.

Есть 2 типа железа: гемовое и негемовое. Последний вид содержится в нашей еде, но на уровне гемоглобина в крови оно не отражается. Это еще одних факт в пользу опровержения мифа о корректировке уровня гемоглобина при беременности сбалансированным питанием. Да, питаться правильно это важно, но в случае анемии это только один из шагов к выздоровлению.

Продукты-лидеры по содержанию железа:

• печень
• мясо
• яйца
• рыба
• шпинат
• абрикос
• гранат
• толокно
• свекла
• персики

Из продуктов животного происхождения организм человека усваивает около 6% железа, а из продуктов растительной природы — 0,2% от всего железа, который в нем содержится.

Лечение лекарствами

Для корректировки уровня гемоглобина актуален прием препаратов с гемовым железом. Его усвоение происходит на более высоком уровне, потому в крови становится больше гемоглобина в короткие сроки. Препараты должны быть назначены в каждом конкретном случае лечащим врачом. Для всех беременных дозировка может отличаться.

Препараты для лечения анемии:

• Мальтофер
• Тардиферон
• Сорбифер
• Тотема
• Феррум Лек

При назначении доктор учитывает, какая степень анемии у пациентки, и есть ли у нее непереносимость препарата.

Изменения биохимических показателей

При беременности снижение общей концентрации белка в плазме крови (альбумина) обусловлено частичным разведением крови из-за увеличения ее общего объема. Но может происходить в результате задержки жидкости в организме, нарушения гемодинамики, повышения проницаемости сосудов во время беременности.

Изменение концентрации белков крови обнаруживаются на протеинограмме. В первый и во второй триместр беременности уменьшается альбумин. В третьем триместре выявляется увеличение альфа-1-глобулиновой фракции, альфо-фетопротеина.

Альфа-2-глобулиновая фракция может повышаться за счет белков, связанных с беременностью (начинают повышаться с 8-12 недели беременности и достигают максимума в III триместре). Бетта и гаммаглобулины также увеличиваются. Незначительные изменения С-реактивного белка, наблюдаемые чаще в ранние сроки беременности, могут быть реакцией организма на процессы усиленного деления клеток при росте и развитии малыша.

Изменение объема циркулирующей крови (ОЦК) и кровоснабжения почек приводит к изменениям выделительной функции почек. Происходит задержка и накопление азотистых веществ, при этом количество мочевины снижается, особенно в поздние сроки беременности. Показатели креатинина снижаются максимально в I-II триместре (его концентрация может снижаться почти в 1,5 раза), что связано с ростом мышц массы матки и ребенка. Уровень мочевой кислоты чаще снижен за счет усиления кровоснабжения почек. Но даже небольшие нарушения в работе почек могут привести к повышению данного показателя, и это расценивается как возможный симптом интоксикации.

Существенно изменяется во время беременности жировой обмен. Так как усиливаются обменные процессы в организме, увеличиваются показатели холестерина (холестерола, липопротеинов высокой плотности ЛПВП).

Повышение уровня гормонов эстрогенов во время беременности приводит к отложению жира в молочных железах, на талии и ягодицах. Поэтому худеть и сидеть на диетах беременным бесполезно. Это гормональное и уйдет только после того, как ребенку исполнится год, причем практически независимо от того кормит мама грудью или нет.

Во время беременности увеличивается уровень инсулина. Показатель, отражающий уровень инсулина это С-пептид. При этом уровень глюкозы может меняться незначительно или совсем не меняться.

Однако в моче глюкоза имеет право обнаруживаться при нормальной беременности. Это происходит потому, что во время беременности повышается скорость фильтрации мочи через почки. Чаще глюкоза в моче появляется на сроке беременности 27-36 недели.

Особенностями минерального обмена у здоровых беременных по сравнению с небеременными женщинами является задержка в организме солей натрия, калия, хлора, фосфора. И именно изменения показателей фосфора в организме беременной связано с повышением щелочной фосфатазы. Это обусловлено изменениями во время беременности со стороны костной ткани и изменениями со стороны печени.

Как известно, во время беременности повышается потребность в солях кальция, которые необходимы для формирования скелета малыша. Поэтому у мамы может наблюдаться дефицит кальция, который иногда проявляется в судорогах мышц.

Повышение потребления железа организмом беременной может приводить к анемии. Характеризуется данное состояние снижением железа, ферритина, витаминов: В12, фолиевой кислоты.

Почему возникает анемия?

Основными причинами анемии являются:

• Дефицит железа, если: его не хватает в пище (несбалансированное питание);
• оно не усваивается из-за проблем ЖКТ;
• оно теряется из-за кровотечения (геморроидальные узлы, обострение язвенной болезни, прием препаратов с салициловой кислотой или антикоагулянтов; миоматозные узлы или гиперплазии и т. д.).

Ежедневная потребность взрослого человека в железе составляет около 2 мг, и обычно удовлетворяется поступлением железа с пищей. Обычная диета обеспечивает 5–15 мг основного железа в день, из которых в желудочно-кишечном тракте всасывается около 10%.

В организме железо распределяется так:

• Гемоглобин 1,5–3,0 г.
• Резервное железо (депо) — 0,5–1,5 г.
• Миоглобин, ферменты — 0,5 г.
• Транспортное железо — 0,003–0,004 г.

В норме запасы железа составляют около 1 г (1000 мг), они хранятся в печени и селезенке в виде соединений с белками (ферритин, гемосидерин). При необходимости резервное железо в виде ферритина быстро высвобождается из депо, и поступает в костный мозг для формирования гемоглобина.

Сывороточное железо (или транспортное) непрерывно циркулирует в крови, постоянно поступает в костный мозг для синтеза гемоглобина, в ткани для клеточного дыхания и в органы депо для восполнения запасов. По его уровню можно судить о дефиците или насыщенности организма железом. При контроле уровня сывороточного железа в крови нельзя принимать препараты железа в течение 3 суток до исследования.

Последствия железодефицитной анемии во время беременности достаточно серьезные:

• У 30–50% беременных на фоне анемии развивается гестоз (отеки, повышение давления, белок в моче);
• У 10–40% возможны преждевременные роды, слабость родовой деятельности;
• Каждая 10 беременная страдает от послеродовых кровотечений;
• У 20% выявляется гипотрофия плода (отставание в росте);
• У 10% — невынашивание беременности.

При беременности потребность в железе возрастает до 6–8 мг/день к 32 неделе. Эти требования могут быть достигнуты только дополнительным поступлением железа в организм.

Беременность — III триместр

Комплексный тест, включающий группу лабораторных исследований для определения общего состояния здоровья, функционирования основных систем и органов беременной женщины в третьем триместре беременности.

Синонимы русские

Беременность, III триместр.

Синонимы английские

Pregnancy third (III) trimester.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь, среднюю порцию утренней мочи.

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Исключить из рациона алкоголь в течение 24 часов до исследования.
• Исключить из рациона жирную пищу в течение 24 часов до исследования.
• Не принимать пищу в течение 12 часов до исследования, можно пить чистую негазированную воду.
• Исключить (по согласованию с врачом) прием мочегонных препаратов в течение 48 часов до сбора мочи.
• Полностью исключить (по согласованию с врачом) прием лекарственных препаратов в течение 24 часов перед исследованием.
• Сбор мочи рекомендуется производить до менструации или через 2-3 дня после её окончания.
• Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение 30 минут до исследования.
• Исследование на наличие ВИЧ-инфекции может проводиться анонимно и конфиденциально. При конфиденциальном обследовании в обязательном порядке необходимо предъявление паспорта.
• Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Третий (III) триместр беременности включает в себя период между 27 (28) и 38 (40) неделями беременности. В этот период происходит активный рост плода, совершенствование систем органов, в частности дыхательной системы, развитие органов чувств, созревание нервной системы. Клиническая лабораторная диагностика направлена на оценку функционирования основных органов и систем, в частности почек, печени, свертывающей системы крови, эндокринной системы беременной женщины, а также на контроль инфицирования во время беременности.

Клинический анализ крови позволяет оценить качественный и количественный состав крови по основным показателям: эритроциты, лейкоциты и их разновидности в абсолютном и процентном соотношении, тромбоциты. Выявление отклонений в данных показателях может свидетельствовать о наличии патологических процессов и заболеваний у беременной женщины. Сниженное количество эритроцитов, содержание гемоглобина в эритроцитах может свидетельствовать о наличии анемии беременных. Данное состояние может привести к плацентарной недостаточности — основной причине невынашивания, рождения маловесных детей и гибели плода. Изменения в лейкоцитарной формуле могут свидетельствовать о большом спектре изменений в организме беременной. Это могут быть лабораторные признаки воспалительных и инфекционных заболеваний, патологий, имеющихся у женщины, но не диагностированные ранее. Количество тромбоцитов при беременности может быть ниже нормы, что необходимо принимать во внимание. Значительные изменения в данных показателях, развивающаяся тромбоцитопения требуют особого наблюдения, так как могут являться косвенными признаками патологий свертывающей системы крови, а также такого тяжелого осложнения беременности, как ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания). Изменение СОЭ может отмечаться при наличии острых и хронических воспалительных заболеваний, при инфекционных процессах. Незначительное увеличение СОЭ может наблюдаться при беременности. Данный тест обладает высокой чувствительностью, но низкой специфичностью и назначается в комплексе с другими показателями.

Общий анализ мочи с микроскопией мочевого осадка представляет собой совокупность диагностических тестов, позволяющих оценить общие свойства мочи, её физико-химические свойства, содержание продуктов обмена веществ, выявить качественное и количественное содержание ряда органических соединений. Данные тесты отображают функциональное состояние почек, мочевыводящих путей, позволяют судить об общих метаболических процессах, предположить наличие возможных нарушений, инфекционных и воспалительных процессов. Обнаружение глюкозы и кетоновых тел в моче может свидетельствовать о развитии нарушения толерантности к углеводам, сахарного диабета, диабета беременных. Обнаружение белка в моче может быть признаком развивающейся нефропатии беременных, протеинурия более 0,3 г в суточной моче может свидетельствовать о развитии тяжелого осложнения беременности – преэклампсии. Тяжесть данного состояния значительно варьируется. Так, при развитии легкой преэклампсии после 36 недели прогноз обычно благоприятный. Напротив, угроза здоровью матери или плода серьезно возрастает, если преэклампсия развивается рано (до 33 недели) и усугубляется при наличии сопутствующих заболеваний.

В III триместре беременности также необходимо контролировать функциональное состояние системы свертывания крови и фибринолиза. Для оценки внешнего пути свертывания крови используется тест на протромбиновое время. В качестве результатов получают следующие показатели: протромбиновое время по Квику и международное нормализованное отношение. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) характеризует внутренний путь свертывания крови. Фибриноген является фактор I (первым) фактором свертывающей системы плазмы крови. Данные показатели позволяют оценить функциональное состояние печени, основные пути свертывающей системы крови, оценить функциональное состояние её компонентов. Их определение важно для прогнозирования тромбозов во время беременности, диагностики такого осложнения, как ДВС-синдром, планового назначения необходимой терапии во время родов — процесса, сопровождающегося массивной кровопотерей. Следует отметить, что отмечается физиологичное повышение уровней протромбина и фибриногена в III триместре беременности. Но резкое повышение данных показателей требует особого наблюдения и назначения необходимой терапии. Уровень D-димера также нарастает при физиологичном течении беременности, особенно на сроках 35-40 недель, но резкое повышение концентрации D-димера может указывать на большое количество тромбов в кровяном русле, что чаще всего обусловлено венозной тромбоэмболией или ДВС-синдромом.

Определение таких биохимических показателей, как аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), билирубин общий и фракция прямого билирубина, белок общий в сыворотке, позволяет оценить функциональное состояние печени. Уровни АЛТ может быть немного повышен, в то время как уровень АСТ снижен. Значительное повышение концентрации трансаминаз может говорить о наличии поражения печени, гепатита, развитии преэклампсии. Снижение уровня общего белка в сыворотке крови наряду с потерей белка с мочой и при повышении АД более 140/90 мм рт. ст. также является признаком развивающейся преэклампсии.

Для исключения развития диабета беременных (гестационного диабета), развития осложнений, в частности диабетической нефропатии, необходимо определять уровень глюкозы в плазме крови.

Для оценки функционального состояния почек, в частности сохранности процессов клубочковой фильтрации, используется несколько диагностических параметров. Наиболее важными и характерными является определение уровней мочевины и креатинина в сыворотке крови, а также оценка скорости клубочковой фильтрации. Важно, что содержание креатинина снижено у беременных женщин почти наполовину из-за увеличения объема крови, повышающегося кровотока в почках и, соответственно, возрастающей степени фильтрации. Также увеличение почечной фильтрации вызывает сни­жение количества мочевины у беременных женщин.

Как правило, беременность протекает при нормальных уровнях тиреотропного гормона (ТТГ) в крови. Такое эутиреоидное состояние поддерживается всеми компонентами тиреоидной системы и плацентарными гормонами, в частности хорионическим гонадотропином человека и хорионическим тиреотропином. Система тиреоидных гормонов матери и плода независимы друг от друга и слабо проникают через зрелую плаценту. Уровень ТТГ крови беременных может повышаться при развитии преэклампсии.

В III триместре беременности также рекомендуется повторно провести обследование на гепатит В — HBsAg, гепатит С — anti-HCV, антитела, ВИЧ-инфекцию — HIV 1,2 Ag/AbCombo (определение антител к ВИЧ типов 1 и 2 и антигена p24), сифилис — антитела к Treponema pallidum. Инкубационный период некоторых инфекций сильно варьируется и отрицательный результат анализов, проведенных в начале беременности, может измениться на последних неделях беременности или также остаться отрицательным. Это необходимо для предотвращения заражения плода при родах, назначения необходимого лечения или планового проведения кесарева сечения.

Для чего используется исследование?

• Для профилактического осмотра беременных в III триместре беременности.
• При подозрении на отклонения нормального функционирования систем и органов беременных.
• Для диагностики осложнений III триместра беременности.

Когда назначается исследование?

• Беременным женщинам в третьем триместре на сроке 27-38 (40) недель беременности.

Что означают результаты?

Референсные значения

Для каждого показателя, входящего в состав комплекса:

• [02-005] Клинический анализ крови (c лейкоцитарной формулой)
• [02-006] Общий анализ мочи с микроскопией
• [02-007] Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
• [03-001] D-димер
• [03-003] Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)
• [03-007] Коагулограмма №1 (протромбин (по Квику), МНО)
• [03-011] Фибриноген
• [06-003] Аланинаминотрансфераза (АЛТ)
• [06-010] Аспартатаминотрансфераза (АСТ)
• [06-015] Глюкоза в плазме
• [06-021] Креатинин в сыворотке (с определением СКФ)
• [06-034] Мочевина в сыворотке
• [06-035] Белок общий в сыворотке
• [06-036] Билирубин общий
• [06-037] Билирубин прямой
• [07-009] anti-HCV, антитела
• [07-025] HBsAg
• [07-032] HIV 1,2 Ag/Ab Combo (определение антител к ВИЧ типов 1 и 2 и антигена p24)
• [07-049] Treponema pallidum, антитела
• [08-118] Тиреотропный гормон (ТТГ)

Что может влиять на результат?

• Применение лекарственных препаратов, в частности гормональных.


Кто назначает исследование?

Акушер-гинеколог, врач общей практики, эндокринолог, терапевт, инфекционист.

Литература

1. Долгов В.В., Меньшиков В.В. Клиническая лабораторная диагностика: национальное руководство. – Т. I. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 928 с.
2. Moon HW, Chung HJ, Park CM, Hur M, Yun YM1. Establishment of trimester-specific reference intervals for thyroid hormones in Korean pregnant women / Ann Lab Med. 2015 Mar;35(2):198-204.
3. Angueira AR, Ludvik AE, Reddy TE, Wicksteed B, Lowe WL Jr, Layden BT. New insights into gestational glucose metabolism: lessons learned from 21st century approaches. / Diabetes. 2015 Feb;64(2):327-34. doi: 10.2337/db14-0877.
4. Poon LC, Nicolaides KH. Early prediction of preeclampsia. Obstet Gynecol Int. 2014;2014:297397. Review.
5. Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo Harrison’s principles of internal medicine, 17th edition, 2009.