Зависимость частоты выявления неопластических изменений щитовидной железы при тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ от размеров пунктируемых узловых образований

Причины и факторы риска возникновения рака щитовидной железы

Причины, по которым развивается онкология, до сих пор находятся на стадии изучения. Известно, что рак – это следствие развития в клетках генетических мутаций, которые приводят к их быстрому росту. Злокачественные клетки формируют опухоль, проникают в окружающие ткани, распространяются по всему организму.

Как показывают исследования, в 80% случаев возникновение рака щитовидной железы происходит по причине уже имеющегося заболевания. Это может быть увеличение щитовидки, образование доброкачественных узлов (зоб) и другие воспалительные или хронические патологии.

Помимо этого, факторами риска развития онкологии также могут быть:

• продолжительное воздействие радиации, высокий радиационный фон в регионе;
• рентгеновское или ионизирующее облучение в области головы, шеи;
• хронический дефицит йода в организме;
• аденома, которая является предраковой болезнью;
• длительное развитие воспалительных или опухолевых процессов в молочных железах или половых органах;
• наследственная предрасположенность к формированию злокачественных опухолей, наличие в семейном анамнезе онкологии щитовидки;
• состояния, которые вызывают резкую смену гормонального баланса в организме у женщин – беременность, лактация, климакс и др.

Чаще всего развитию онкологии способствует комплекс факторов, сочетание которых оказывает решающую роль в формировании опухолиИсточник: Дифференцированный рак щитовидной железы. Бельцевич Д.Г., Мудунов А.М., Ванушко В.Э., Румянцев П.О., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С., Подвязников С.О., Алымов Ю.В., Поляков А.П., Фадеев В.В., Болотин М.В., Севрюков Ф.Е., Крылов В.В., Феденко А.А., Болотина Л.В., Жаров А.А., Фалалеева Н.А., Филоненко Е.В., Невольских А.А., Иванов С.А., Хайлова Ж.В., Геворкян Т.Г. Современная онкология, 2021. с. 30-44.

Признаки и симптомы

На первых стадиях развития рака щитовидной железы симптомы практически незаметны, а признаки полностью отсутствуют. Зачастую первым фактором, который вызывает у пациента обеспокоенность, становится наличие узлового новообразования в области шеи.

Узлы в железе встречаются очень часто, и только 5% из них – злокачественные. Несмотря на то, что наличие уплотнения не является прямым показателем того, что в щитовидке развивается злокачественный процесс, уже на этом этапе нужно обязательно обратиться к врачу для обследования.

По мере развития рака щитовидной железы, нарастает и сила его проявлений. У пациента появляются:

• беспричинный кашель;
• одышка;
• удушье, першение в горле;
• боли в области шеи;
• нарушения глотательных функций;
• осиплость голоса, смена тембра;
• потливость;
• чрезмерная утомляемость, слабость;
• дефицит веса на фоне отсутствия аппетита;
• увеличенные лимфоузлы.

Если появились любые из указанных симптомов, а жалобы сохраняться в течение двух и более недель, необходимо обязательно обратиться за помощью к врачу. Сделать это нужно даже в том случае, если в области не прощупывается уплотнение или узел.

Симптомы

Заболевание может проявляться различными симптомами. Они зависят от стадии, распространенности опухолевого процесса и развившихся осложнений. Небольшие опухоли щитовидной железы обычно не сопровождаются клинической симптоматикой и выявляются случайно при ультразвуковом исследовании. Первой причиной обращения к врачу может послужить увеличение одного шейного лимфатического узла, который при дальнейшем обследовании оказывается метастазом РЩЖ.

Симптомы рака щитовидной железы часто схожи с симптомами простуды, ангины, инфекционных заболеваний:

• Припухлость на шее. Небольшие узлы на шее может выявить только врач, но иногда припухлость можно заметить во время глотания.
• Увеличение шейных лимфоузлов. Однако, этот симптом часто сопровождает простуду или ангину и не связан со злокачественным процессом.
• Изменение тембра голоса. Иногда большой узел щитовидной железы давит на гортань, это может вызвать охриплость.
• Одышка. Причиной может явиться то, что увеличившаяся щитовидная железа вызывает сужение просвета трахеи.
• Затруднение глотания. Также узел щитовидной железы может сдавливать пищевод.
• Боль в шее или горле. Развитие рака щитовидной железы редко вызывает боль, но в сочетании с другими симптомами это сигнал незамедлительно обратиться к врачу.

Большая часть подобных симптомов связана с появлением узла щитовидной железы, который в более чем 95% случаев оказывается доброкачественным. Узлы щитовидной железы довольно частое явление, и в пожилом возрасте риск их появления увеличивается. При обнаружении узелков в области щитовидной железы следует обратиться к врачу.

Виды рака щитовидной железы

Классификация рака щитовидной железы проводится в зависимости от гистологической формы новообразования. От конкретного типа клеток, из которых состоит опухоль, зависит степень злокачественности ракового процесса, уровень вовлеченности в него окружающих тканей и органов, скорость развития онкологических процессов, степень проявления симптомов и прогноз излечения.

Специалисты выделяют пять основных типов рака щитовидной железы:

• Папиллярный – диагностируют у 60-70% пациентов. Характеризуется медленным развитием и в 80-90% случаев поражает только одну долю железы. Часто дает метастазы в шейные лимфоузлы. Прогноз относительно благоприятен при условии, что опухоль в диаметре менее четырех сантиметров, а метастазы в отдаленные органы отсутствуют. Самая часто диагностируемая форма болезни у пациентов в возрасте от 30 до 50 летИсточник: Папиллярный рак щитовидной железы. Фархутдинова Л. Врач, 2021. с. 16-19.
• Фолликулярный – возникает в 15-20% случаев. Чаще всего спровоцирован нехваткой йода в организме. В большинстве случаев опухоль не дает метастазы. Редко могут обнаруживаться злокачественные клетки в лимфоузлах, легких, костях. Прогноз менее благоприятен, чем при папиллярном раке. От такой формы онкологии чаще страдают люди старше 50 лет.
• Медуллярный, или карцинома – обнаруживают в 5% случаев. Злокачественная форма, которая рано метастазирует в лимфатические узлы, легкие, печень. Новообразование разрастается на только в ткани щитовидки, но и в мышцы, трахею, легкие. Карцинома более агрессивна, чем папиллярный и фолликулярный тип болезни. Встречается у пациентов всех возрастовИсточник: Наследственный медуллярный рак щитовидной железы. Нуралиева Н.Ф., Юкина М.Ю., Трошина Е.А., Данилова А.В. Consilium Medicum, 2021. с. 74-78.
• Анапластический – редкая форма рака, которая возникает только в 2-3% случаев. Зачастую причиной развития становится хронический узловой зоб, в котором со временем начинают развиваться злокачественные процессы. Характеризуется быстрым ростом, поражением шейных структур, функций средостений. Стремительное развитие приводит к неблагоприятному прогнозу, особенно если опухоль диагностируют у пожилых пациентов. Обычно поражает людей старше 60 летИсточник: Недифференцированный рак щитовидной железы. Гостимский А.В., Романчишен А.Ф., Гавщук М.В. Вестник хирургии имени И. И. Грекова, 2021. с. 113-117.
• Лимфома – развивается у 2-3% пациентов. Отличается быстрым увеличением размеров щитовидки, вовлечением лимфоузлов в неопластический процесс. Хорошо поддается лечению лучевой и радиойодтерапией. Зачастую возникает у пожилых пациентов.

Примерно в 5-10% случаев встречаются смешанные формы рака, которые сочетают в себе характеристики двух и более перечисленных типов онкологии.

Типы рака щитовидной железы

По гистологическим формам классифицируются четыре типа рака щитовидной железы: папиллярный, фолликулярный, медуллярный и анапластический.

Папиллярный рак — наиболее благоприятный тип. Встречается у детей и взрослых, чаще заболевают в 30-40 лет. Является преобладающей формой РЩЖ у детей. Опухоль чаще возникает в одной из долей и лишь у 10-15% пациентов отмечается двустороннее поражение.

Папиллярная карцинома отличается достаточно медленным ростом. Метастазирует в лимфоузлы шеи, отдаленные метастазы в другие органы наблюдаются редко.

Фолликулярный рак встречается у взрослых с пиком заболеваемости в 50-55-м возрасте. Этот вид опухоли характеризуется медленным ростом. В поздних стадиях образует метастазы в лимфатических узлах шеи, а также в костях, печени и легких. Метастазы фолликулярного рака сохраняют способность захватывать йод и синтезировать тиреоглобулин.

Медуллярный рак может быть как самостоятельным заболеванием, так и компонентом МЭН синдрома. Чаще определяется в пожилой возрастной группе пациентов с узловым зобом. Характеризуется быстрым ростом с инвазией в близлежащие органы и ранним метастазированием.

Анапластический рак чаще возникает у пожилых пациентов с узловым зобом. Его отличает агрессивная форма и раннее метастазирование. Быстрый рост опухолевого узла может приводить к его некротическому распаду, изъязвлению и может служить источником кровотечений.

Стадии рака

Стадия рака щитовидной железы показывает, на каком этапе находится его развитие, насколько опухолевый процесс распространился по организму. Это важнейший фактор, по которому определяется лечебная тактика и прогноз.

Стадирование онкологии проводится согласно стандартизированной системе. В формировании неопластического процесса выделяют четыре основных стадии:

• первая – самая ранняя стадия рака щитовидной железы, при которой новообразование отличается локальным расположением, не повреждает капсулу щитовидки и не дает метастазов;
• вторая (а) – клиническая картина проявляется единичной опухолью, которая деформирует щитовидку, либо множественными новообразованиями, не повреждающими капсулу;
• вторая (б) – новообразование дает односторонние метастазы в лимфоузлы;
• третья – злокачественное уплотнение прорастает в капсулу, сдавливает окружающие ткани и органы, а также распространяет патологические клетки в лимфоузлы;
• четвертая – самая запущенная стадия, при которой опухоль поражает ткани и органы, дает двусторонние метастазы в лимфоузлы, отдаленные органы – печень, легкие и др.

Стадирование онкологии также проводят по международной системе TNM. Согласно такой системе, каждая буква аббревиатуры обозначает запущенность определенных онкологических процессов в организме:

• T – степень распространенности рака в щитовидке;
• N – наличие регионарных метастатических очагов в близлежащих лимфоузлах;
• M – наличие отдаленных метастазов в органах.

Каждой букве присваивается соответствующий индекс, который позволяет стадировать опухоль и спрогнозировать эффективность терапии в зависимости от запущенности развития определенного онкологического процесса.

Методы обнаружения метастазов

При подозрении на рак, в первую очередь, выполняют УЗИ, в процессе которого исследуют как саму щитовидную железу, так и регионарные лимфатические узлы. Если они увеличены (поражены метастазами), то прицельно под УЗ-контролем выполняют тонкоигольную аспирационную биопсию с последующим определением уровня опухолевых маркеров в смыве аспирационной иглы. При этом маркером при высокодифференцированном (фолликулярном и папиллярном) раке щитовидной железы является тиреоглобулин, а при медуллярном раке — кальцитонин.

Для отдаленных метастазов злокачественных опухолей щитовидной железы характерна следующая локализация:

1. Легкие.
2. Костная ткань.
3. Органы брюшной полости: печень, надпочечники и др. (характерно для медуллярного рака).
4. Головной мозг (редко).

Исходя из этого, если у пациента подозревается рак щитовидной железы, необходимо произвести УЗИ-диагностику брюшной полости, а также забрюшинного пространства. В стандарты обследования при подозрении на отдаленные метастазы или регионарные метастазы в средостение и загрудинные лимфоузлы входит также КТ грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием. Для того чтобы исключить метастатическое поражение костной ткани, используется остеосцинтиграфия.

Методы диагностики

От клинически правильного определения типа и стадии рака щитовидной железы зависит адекватность дальнейшей терапии. Диагностика – важнейший этап, который определяет эффективность лечения и борьбы с онкологией в целомИсточник: Диагностика раннего рака щитовидной железы. Шаталова Л.С., Козлова Ю.Г., Гафланова Д.М., Селютин С.А. Бюллетень медицинских интернет-конференций, 2020. с. 61-63.

Чтобы грамотно изучить болезнь, необходима слаженная работа опытных специалистов: эндокринолога, онколога, терапевта. Для постановки диагноза рака щитовидной железы используют такие процедуры и анализы:

• Физикальный осмотр. Врач оценивает физические изменения, которые произошли в органе, ощупывает уплотнение, если его уже можно ощутить пальцами. На этом этапе также проводится опрос пациента. Специалист анализирует информацию о факторах риска, воздействии радиации, наличии опухолей у близких родственников. После осмотра и опроса врач направляет пациента на дальнейшее обследование.
• Анализ крови на гормоны, которые продуцирует щитовидка – тиреотропный гормон, трийодтиронин, тироксин и др. Позволяет выявить особенности работы железы, обнаружить отклонения в выработке гормонов.
• Анализ крови на онкомаркеры. Наличие онкомаркеров указывает на вероятность развития определенной формы онкологии.
• Ультразвуковое исследование. Предоставляет возможность обнаружить наличие, количество и размеры узлов, изучить особенности их содержимого и кровоснабжения. Не позволяет с высокой точностью различить доброкачественные уплотнения от злокачественных, поэтому требует дополнительных исследований.
• Радионуклидное исследование, или сцинтиграфия. Позволяет уточнить степень распространенности рака.
• Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия. Предусматривает взятие образцов новообразования. Для этого под контролем ультразвукового датчика в патологический участок вводят тонкую иглу и через нее извлекают ткани. После этого образцы анализируют в лаборатории на предмет наличия раковых клеток. Метод позволяет получить максимально точные данные о типе опухоли, ее стадии и особенностях.
• Компьютерная, магнитно-резонансная, позитронно-эмиссионная томография и другие визуализирующие методы исследования. Назначаются с целью выявить метастазы в других органах и системах.
• Генетическое тестирование. В некоторых случаях врач может назначать исследования, которые помогут выявить гены, повышающие риск заболевания онкологией. Преимущественно тест необходим людям, у которых в семейной истории уже есть опухоли щитовидки.

Перед тем, как диагностировать рак щитовидной железы, врач обязательно проводит дифференциальную диагностику, исключает возможность наличия доброкачественных опухолей и других патологий, которые по симптомам схожи с онкологией. Для постановки диагноза вовсе не обязательно проходить весь перечень анализов. Специалист изучает каждый медицинский случай и назначает только те исследования, которые необходимы конкретному пациенту.

Методы лечения

Выбор терапевтической схемы полностью базируется на результатах диагностики. Составляя лечебный план, врачи учитывают тип новообразования, его стадию, наличие метастаз, а также состояние здоровья пациента в целом, его хронические заболевания или осложняющие факторыИсточник: Эффективность диагностики рака щитовидной железы. Варганов М.В., Проничев В.В., Леднева А.В., Костарева Е.Ю., Загребина Н.И., Суханов С.А., Головизнина Е.В., Порываева Е.Л. Медицинский вестник Северного Кавказа, 2021. с. 515-517.

Современная эндокринология располагает широким спектром методик, которые позволяют эффективно бороться с онкологией щитовидки. В некоторых случаях врачи комбинируют несколько подходов, благодаря чему достигается максимальная результативность и сохраняется высокий процент излечения больных.

Большинству пациентов показано хирургическое удаление опухоли вместе со всей железой или ее частью. Для борьбы с раком используют такие виды операций:

• Тиреоидэктомия – полное иссечение органа вместе с раковым образованием. Операцию проводят через маленький надрез в основании шеи шириной около четырех сантиметров. Хирург также может обеспечить доступ в области подмышечной впадины или сквозь дно полости рта. Главная задача хирурга – полностью убрать щитовидку, новообразование, сохранив целостность и функциональность паратиреоидных желез, нервов.
• Гемитиреоидэктомия – фрагментарное иссечение щитовидной железы вместе с образованием. Проводится на ранних стадиях развития рака, когда образование еще очень мало и не распространилось на обе доли щитовидки. В таком случае хирургу удается сохранить целостность одной доли.
• Удаление лимфатических узлов. Операция является дополнением к вышеуказанным методам. Необходима в том случае, если в лимфоузлах шеи находят раковые клетки.

После удаления щитовидки или ее части пациентам нужно принимать гормональные препараты, которые возмещают функции утраченного органа. Делать это нужно на протяжении всей жизни.

Помимо хирургической операции, клинические рекомендации по лечению рака щитовидной железы включают такие подходы:

• Радиойодтерапия. Предусматривает прием радиоактивного йода в форме индивидуально изготовленной капсулы. После попадания в организм вещество поглощается нормальными и раковыми клетками щитовидки, поэтому оно практически не влияет на органы и системы. Радиойод выборочно уничтожает онкологические очаги и очищает организм от злокачественных клеток. Через несколько дней преимущественная часть радиойода выводится вместе с мочой. Как правило, назначается после операции для тотального удаления остаточных раковых клеток. Также метод используют при борьбе с рецидивом болезни.
• Лучевая терапия. При таком методе на опухоль направляют рентгеновские лучи, которые разрушают клетки. Один сеанс облучения длится несколько минут. Лечение проводят курсами с ежедневными процедурами в течение 3-5 недель. Часто дистанционная лучевая терапия становится альтернативой операции для тех пациентов, у которых есть прямые противопоказания к оперативному лечению. Иногда метод используют для облучения послеоперационной зоны, если есть высокие шансы развития рецидива.
• Химиотерапия. Медикаментозное лечение с помощью цитостатических препаратов при борьбе с онкопатологией щитовидки проводится редко, так как показывает более низкую эффективность, если сравнивать с другими подходами. Но иногда химиотерапия становится единственным результативным способом лечения для тех пациентов, у которых нет должной реакции на лучевую или радиойодтерапию. В некоторых случаях назначается как дополнение к дистанционной радиотерапии.
• Таргетная терапия. Предусматривает прием препаратов, которые, в отличие от химиотерапевтических лекарств, действуют не на весь организм, а только на раковые ткани. Такая терапия прицельно уничтожает онкологические очаги и обладает минимальными побочными эффектами.
• Паллиативная терапия. Поддерживающий уход, который направлен на облегчение симптомов и проявлений болезни. Предусматривает не только лечебную помощь, но и психологическую. Чаще всего паллиативная терапия нужна в период активного лечения, а также в тех случаях, когда рак обнаруживают на поздней стадии и другие способы терапии уже не принесут результата.

Выбор лечебного метода остается за врачом. После завершения лечебного курса пациентам нужно регулярно обследоваться, чтобы вовремя обнаружить рецидив, метастазы или другие осложнения рака щитовидной железы, которые не удалось выявить в ходе первичного обследования.

Последствия лечения и прогноз

После хирургического вмешательства пациенту пожизненно назначают тиреоидные гормоны, а также препараты, подавляющие синтез тиреотропного гормона гипофиза, который стимулирует размножение клеток железы. Помимо этого, после окончания терапии человека переводят на диспансерный учет, и ему следует периодически проходить обследования для профилактики рецидивов:

• раз в три месяца на первом году по завершению лечения;
• раз в полгода в течение второго года;
• раз в год в течение последующих пяти лет.

Успешность лечения рака щитовидной железы в Москве в Онкологическом во многом определяется стадией развития новообразования, на которой оно было диагностировано. Также имеет большое значение и тип опухоли. Так, при выявлении высокодифференцированного рака на раннем этапе заболевания специалисты нашей клиники успешно излечивают его почти у 95% пациентов.

Прогноз при раке щитовидной железы

Уровень смертности от онкологии щитовидки составляет всего 1% от всех онкозаболеваний. Несмотря на то, что болезнь выявляют достаточно часто, преимущественно она реагирует на грамотное лечение, особенно если речь идет о ранних стадиях. При условии грамотной диагностики, адекватной терапии и раннего обнаружения опухоли, полное излечение возможно почти в 90% случаев.

Важно учитывать, что прогноз при такой болезни зависит от комплекса факторов: формы, размера и стадии опухоли, наличия метастаз в органах и лимфоузлах. Самыми опасными формами являются лимфома, медуллярный и анапластический рак, при которых наблюдается максимальное количество летальных исходов. Менее агрессивные – фолликулярные опухоли. Самое доброкачественное течение проявляют папиллярная и комбинированные формы.

Значимую роль также играет возраст и состояние здоровья человека. Доказано, что у пациентов старше 60 и моложе 20 лет болезнь характеризуется более агрессивным течением.

Рецидив возникает не часто, но при этом полностью исключить его также нельзя. Иногда заболевание снова появляется даже через 10 или 20 лет. Но чаще всего рецидивы обнаруживают через 3-5 лет после первичного лечения. Происходит это в том случае, если раковые клетки сохранились в лимфоузлах или распространились по организму. Рецидив онкологии щитовидки также поддается лечению. Главное – обнаружить его максимально рано.

Симптомы рака щитовидной железы

При отсутствии противопоказаний вмешательство осуществляют эндоскопическим малотравматичным методом — через несколько проколов в коже.

Когда опухоль начинает разрастаться в близлежащие ткани, органы (пищевод, трахею), лимфоузлы, пациента беспокоят следующие симптомы:

• затруднение при дыхании;
• першение в горле;
• изменение тембра голоса, хрипота;
• ощущение, будто в горле что-то мешает глотать;
• боли в передней части шеи.

Профилактика

Особо внимательно следует отнестись к вопросам профилактики тем людям, которые живут в районах высокого радиоактивного загрязнения, областях с распространенным йододефицитом, а также тем, кто подвергался облучению.

Пациенты из группы риска, а также люди с высокой наследственной предрасположенностью к развитию рака щитовидки, обязательно должны регулярно проходить осмотр у эндокринолога. Делать это можно в рамках ежегодного общего чекапа.

Общие профилактические меры включают:

• устранение дефицита йода в организме за счет употребления морепродуктов, йодированной соли;
• минимизацию рентгенологических диагностических обследований;
• своевременную терапию тиреоидной патологии;
• отказ от вредных привычек, которые ослабляют организм и иммунную систему.

Регулярные профилактические меры позволяют снизить риск развития онкологии или, как минимум, помогают своевременно обнаружить патологию для максимально раннего начала терапии.

Источники:

1. Дифференцированный рак щитовидной железы. Бельцевич Д.Г., Мудунов А.М., Ванушко В.Э., Румянцев П.О., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С., Подвязников С.О., Алымов Ю.В., Поляков А.П., Фадеев В.В., Болотин М.В., Севрюков Ф.Е., Крылов В.В., Феденко А.А., Болотина Л.В., Жаров А.А., Фалалеева Н.А., Филоненко Е.В., Невольских А.А., Иванов С.А., Хайлова Ж.В., Геворкян Т.Г. Современная онкология, 2021. с. 30-44
2. Папиллярный рак щитовидной железы. Фархутдинова Л. Врач, 2021. с. 16-19
3. Диагностика раннего рака щитовидной железы. Шаталова Л.С., Козлова Ю.Г., Гафланова Д.М., Селютин С.А. Бюллетень медицинских интернет-конференций, 2021. с. 61-63
4. Эффективность диагностики рака щитовидной железы. Варганов М.В., Проничев В.В., Леднева А.В., Костарева Е.Ю., Загребина Н.И., Суханов С.А., Головизнина Е.В., Порываева Е.Л. Медицинский вестник Северного Кавказа, 2021. с. 515-517
5. Недифференцированный рак щитовидной железы. Гостимский А.В., Романчишен А.Ф., Гавщук М.В. Вестник хирургии имени И. И. Грекова, 2016. с. 113-117
6. Наследственный медуллярный рак щитовидной железы. Нуралиева Н.Ф., Юкина М.Ю., Трошина Е.А., Данилова А.В. Consilium Medicum, 2020. с. 74-78

Информация в статье предоставлена в справочных целях и не заменяет консультации квалифицированного специалиста. Не занимайтесь самолечением! При первых признаках заболевания необходимо обратиться к врачу.