Тонкоигольная аспирационная биопсия узлов щитовидной железы

directions

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) узлов щитовидной железы – высокоинформативный метод диагностики новообразований щитовидной железы. ТАБ дает возможность установить, является узел щитовидной железы доброкачественным или злокачественным. В настоящее время биопсия считается наиболее точным дооперационным методом, позволяющим определить характер узлового образования. В процессе манипуляции врач с помощью тонкой иглы аспирирует клеточный материал из узлового образования щитовидной железы, исходя из содержимого, ставит диагноз и определяет тактику лечения (консервативная терапия или хирургическое вмешательство). Процедура является неприятной, но практически безболезненной, схожа по ощущениям с внутримышечной инъекцией, потому проводится без анестезии.

Наши клиники в Санкт-Петербурге

Медицентр на Пионерской Аллея Поликарпова 6к2 Приморский район

• Пионерская
• Удельная

• Комендантский

Медицентр Юго-Запад Пр.Маршала Жукова 28к2 Кировский район

• Автово
• Проспект Ветеранов
• Ленинский проспект

Медицентр в Девяткино Охтинская аллея 18 Всеволожский район

• Девяткино
• Гражданский проспект
• Академическая

Получить подробную информацию и записаться на прием Вы можете по телефону +7 (812) 640-55-25

Записаться на прием

Интеграция различных лабораторных методов

При установлении цитологического диагноза большое значение имеют данные исследования гормонального статуса щитовидной железы. Для уточнения морфологического диагноза используют иммуноцитохимические или другие молекулярные, в том числе молекулярно-генетические исследования. Резко выраженная иммуноцитохимическая реакция опухолевых клеток на мезотелин (HBME) и галектин подтверждает злокачественный характер опухоли. При подозрении на метастазы папиллярного или фолликулярного рака щитовидной железы возможно уточнение природы с помощью определения тиреоглобулина.

Генетическая предрасположенность, нестабильность генома RET/PTC способны “запустить” механизм возникновения злокачественной трансформации, дальнейшие повреждения в геноме (ТР53, CTNNB1 и другие генетические изменения способствуют прогрессии опухоли). В зависимости от молекулярно-генетических находок можно определять фенотипические особенности опухоли и прогноз заболевания.

Показания к проведению аспирационной биопсии

• Новообразования размером более 10 мм;
• Быстрорастущие узловые образования;
• Многоузловой зоб;
• Клинические признаки злокачественной опухоли (быстрая утомляемость, снижение веса);
• Признаки злокачественного образования по результатам УЗИ-диагностики (неровные контуры узла, сращивание новообразования с другими органами и тканями, множество сосудо или микрокальцинитов в узле, нарушенный кровоток в патологическом образовании);
• Облучение из-за проживания в радиационной зоне;
• Онкологические заболевания у близких родственников.

При обнаружении подозрительных уплотнений в области щитовидной железы, нужно максимально быстро пройти диагностическое обследование, которое даст возможность определить характер новообразования.

Как привести гормоны щитовидной железы в норму

Лечение дисфункции органа занимается эндокринолог. Его рекомендации зависят от причин гипотиреоза или тиреотоксикоза. При недостатке биологически активных веществ врач назначит препараты заместительной терапии. Доза подбирается индивидуально.

При тиреотоксикозе показаны средства для подавления избыточной продукции ТТГ, Т3 и Т4. При неэффективности медикаментозной терапии назначают хирургическое лечение.

При выявлении злокачественного новообразования проводят удаление органа, региональных лимфатических узлов. Назначается радиойодтерапия. После лечения показан пожизненный прием левотироксина.

Пересечь границу между нормой и патологией при заболеваниях щитовидной железы очень просто. Достаточно не обращать внимания на рекомендации эндокринолога и заниматься самолечением.

Методика

Врач обрабатывает место введения иглы антисептиком, прокалывает кожу и под постоянным визуальным контролем на мониторе аппарата УЗИ забирает тонкой иглой максимальное количество материала. Во время процедуры ТАБ пациент не должен разговаривать и глотать, дыхание задерживать при этом не нужно. Укол и аспирация из узла занимают несколько секунд.

Биопсия узлов щитовидной железы всегда выполняется под УЗИ-контролем. Использование УЗИ-аппарата позволяет специалисту оценить размеры, форму и структуру образования щитовидной железы, определить участок патологического процесса и максимально точно попасть пункционной иглой в область железы, не повредив при этом рядом расположенные органы шеи, крупные нервы и кровеносные сосуды. Проводить биопсию без использования аппарата ультразвукового исследования не допускается! Датчики УЗИ определяют место пункции и контролируют движение иглы в ткань узла.

После взятия клеток из патологически измененного узла материал отправляется в лабораторию для исследования характера новообразования. По результатам цитологии можно диагностировать рак щитовидной железы или наоборот распознать, что опухоль является доброкачественной. Точность исследования составляет 98%.

После взятия аспирата из области щитовидной железы пациент может сразу же покинуть клинику и заниматься физическими нагрузками и обычными делами без ограничений.

Система Bethesda по оценке цитологии щитовидной железы, полученной методом ТАБ

(Cibas и Ali)

Для определения терминологии и решения других вопросов, связанных с тонкоигольной аспирационной биопсией (ТАБ) щитовидной железы Национальный институт рака, США провел научную конференцию в городе Bethesda, штат Мэриленд.

• Проект позволил сформировать систему Bethesda по оценке цитологии щитовидной железы.
• Гибкая структура TBSRTC нацелена облегчить взаимопонимание между цитологами, эндокринологами, хирургами, рентгенологами и другими сотрудниками здравоохранения и рекомендует начинать каждый отчет по результатам ТАБ с одной из 6 основных диагностических категорий.

*** Тактика врача, помимо результатов цитологии, полученных методом ТАБ, может зависеть от других факторов (например, клиническая картина, данные ультразвуковых исследований).

Источник:
Cibas ES1, Ali SZ. The Bethesda System For Reporting Thyroid Cytopathology. Am J Clin Pathol. 2009 Nov;132(5):658-65. doi: 10.1309/AJCPPHLWMI3JV4LA.; NCI Thyroid FNA State of the Science Conference.

Интерпретация результатов биопсии

В результате лабораторного исследования определяется характер биоптата и выносится заключение:

• Доброкачественный узел;
• Злокачественное образование;
• Фолликулярная опухоль, которая не дает возможность точно определить характер образования;
• Материал неинформативный (в этом случае требуется повторное взятие клеточного материала).

Злокачественные и фолликулярные образования являются показаниями для оперативного лечения новообразований.

В многопрофильном медицинском тонкоигольную биопсию узлов щитовидной железы проводит опытный специалист-эндокринолог. Взятие биоптата в сети клиник «Медицентр» проводится под контролем УЗИ, что позволяет точно определить локализацию и характер патологии и не навредить здоровью пациента.

Техника ТАБ

ТАБ предпочтительно проводить в амбулаторных условиях. Пациента предварительно информируют об ограничениях этой диагностической процедуры (возможность получения неадекватного пунктата или т.н. «определенного» заключения цитологического исследования), а также обезболезненности и отсутствии каких-либо значимых осложнений.

Пациент находится в лежачем положении с подушкой под головой, что обеспечивает расслабление шейной мускулатуры. Узловое образование пальпируется, после чего пациенту предлагается несколько раз проглотить слюну, чтобы этого не произошло во время пункции. Игла вводится в узел, после чего осуществляется медленная аспирация, которая прекращается сразу после появления в шприце аспирата и до смещения иглы в сторону, что позволяет избежать попадания в аспират содержимого канала, сделанного иглой.

ТАБ не имеет каких-либо существенных осложнений. К ним можно отнести подкожные гематомы, кровоизлияния в области узла и сохраняющуюся некоторое время локальную болезненность. В редких случаях, после аспирации кистозных образований, могут развиваться острые воспалительные процессы. Существуют отдельные редкие описания развития острого тиреоидита, преходящей брадикардии и транзиторного пареза голосовой связки.

Проведение ТАБ под контролем УЗИ (УЗИ-ТАБ) приводит к существенному повышению диагностической информативности всего исследования . Этот метод незаменим для пункционной биопсии непальпируемых, но достаточно крупных узловых образований, а также для визуализации и прицельной пункции солидных компонентов кистозных узлов.

Число пункций одного узла. Узловые образования щитовидной желез часто имеют гетерогенную структуру. Для того чтобы исследовать различные участки таких узлов, может понадобиться несколько аспирации из одного и того же узла.

Узлы щитовидной железы

Узлы щитовидной железы являются наиболее часто встречающимся видом патологии этого органа. По современным данным, при ультразвуковом исследовании у 30-67% жителей России в ткани щитовидной железы могут быть выявлены узлы. В подавляющем большинстве случаев (95%) узлы щитовидной железы являются доброкачественными, и только у 5% пациентов они представляют собой злокачественные опухоли, т.е. рак.

В настоящее время наукой четко доказано, что доброкачественные узлы не могут «перерождаться» в рак (малигнизироваться). Существующие до сих пор в некоторых клиниках представления о том, что любой узел щитовидной железы следует в обязательном порядке удалять, чтобы не допустить развития в нем рака, давно уже признаны ошибочными. Удаление всех без исключения доброкачественных узлов щитовидной железы (некоторые врачи рекомендуют и такое!) приведет лишь к тому, что половина населения нашей страны перенесет операцию и будет иметь шов на шее… к счастью, подобная перспектива является нереальной — даже если бы подобные операции были бы необходимы, ни в одной стране мира нет достаточного количества эндокринных хирургов и средств в системе здравоохранения, чтобы выполнить такой «эксперимент».

Для определения характера узла щитовидной железы (доброкачественный он или злокачественный) используется тонкоигольная биопсия. Этот вид исследования показан всем пациентам, имеющим узлы щитовидной железы размером 1 см или более, а также в ряде случаев и пациентам с узлами меньшего размера (если у пациента есть родственники с раком щитовидной железы, либо если пациент подвергался в течение жизни воздействию радиации). Пациенты с узлами до 1 см в подавляющем большинстве случаев в лечении не нуждаются — им рекомендуется ежегодно (т.е. 1 раз в год, не чаще!) проводить УЗИ щитовидной железы для того, чтобы контролировать процесс изменения размеров узла.

Важно отметить, что без проведения тонкоигольной биопсии качественное лечение пациента в наше время невозможно. Это выглядит совершенно логичным: как мы можем определять тактику лечения пациента, если мы не знаем, с чем имеем дело — с безобидным доброкачественным узлом или с раком щитовидной железы? Только тонкоигольная биопсия позволяет четко определить характер узла и дать пациенту грамотные рекомендации. К сожалению, до сих пор нередко приходится встречаться с пациентами, которым врачи проводили массу исследований — УЗИ, сканирование, компьютерную томографию, гормональные исследования — словом все, что только может предложить современная медицина, а про тонкоигольную биопсию «забыли». Результатом подобного подхода являются пропущенные случаи рака, либо рекомендации оперироваться даже пациентам с узлами щитовидной железы, не несущими опасности для жизни.

При подтверждении с помощью биопсии коллоидного (т.е. доброкачественного) характера узла врач должен решить, следует ли лечить пациента. В настоящее время не существует медикаментозных средств, которые бы позволяли уменьшить размер узла. Длительно использовавшаяся эндокринологами терапия тироксином сейчас признана не только неэффективной, но и зачастую опасной. Хирургическое лечение в российских условиях является практически единственным методом лечения пациентов с узлами щитовидной железы. Широко использующаяся за рубежом терапия радиоактивным йодом, несмотря на свою эффективность, в нашей стране применяется очень ограниченно — у нас отсутствует достаточное количество центров, способных проводить подобное лечение.

Пациенты с коллоидными узлами щитовидной железы не требуют никакого лечения, если узлы не вызывают у них жалоб или изменения гормонального фона. Подобные «бессимптомные» узлы не нарушают качества жизни пациента, и лечиться не должны, независимо от их размера и расположения.

Хирургическое лечение пациентов с узлами должно проводиться в следующих случаях:

• если узел достиг такого размера, когда он начинает сдавливать органы шеи и вызывать ощущение удушья (вследствие сдавления трахеи), нарушать процесс глотания (вследствие сдавления пищевода), либо просто вызывать у пациента мучительное чувство «инородного тела на шее» (при этом следует отличать пациентов с истинным сдавлением органов шеи узлом от невротизированных пациентов, предъявляющих жалобы на «ком в горле»). Наличие сдавления органов шеи узлом должно быть подтверждено инструментально — чаще всего с помощью компьютерной томографии области шеи;
• если узел крупных размеров вызывает косметический дефект, деформируя переднюю поверхность шеи пациента (важно отметить, что подобный дефект должен беспокоить пациента, мешать ему спокойно жить, а не просто о взглядом врача при осмотре);
• если в процессе существования узла он приобрел способность к бесконтрольной выработке гормонов (т.е. сформировался так называемый автономный, или токсический, узел), что вызывает появление тиреотоксикоза — избыточного уровня гормонов щитовидной железы в крови.

В нашей стране очень часто рекомендуется оперативное лечение пациентам, размер узлов у которых превысил 3 см. До сих пор не ясно, кто предложил эту цифру в качестве определенной «границы», после которой пациенту следует рекомендовать операцию, а также по какой причине именно 3 сантиметра были выбраны в качестве «границы». Действительно, почему бы не рекомендовать операцию всем, у кого размер узла достиг 4 или 5 сантиметров? Почему пациенту с размером узла 3,1 см врачи рекомендуют операцию, а пациенту с узлом 2,9 см — еще нет? Что делать с пациентами, имеющими два узла по 2 см — оперировать или нет? С одной стороны 2 узла по 2 см дают в сумме 4 сантиметра, а с другой — каждый из них все же в диаметре меньше 3 см… Как объяснить, например, англичанину, что в нашей стране пациента с узлом диаметром 1,18 дюйма (именно так в дюймах выглядят 3 сантиметра) направят на операцию, а с узлом 1,16 дюйма — нет? Тем не менее тысячам пациентов в нашей стране ежегодно проводится удаление узлов щитовидной железы на основании «трехсантиметрового правила».

Конечно, никакие цифровые значения не могут использоваться в качестве показания к операции, ведь люди не похожи друг на друга, и фиксированные цифровые нормы к ним обычно не применимы. Общим правилом должно быть назначение оперативного лечения только тем пациентам с доброкачественными узлами, которых беспокоит их заболевание. Если пациенту до операции узел не давал нормально дышать, а после операции эта проблема исчезла, то пациент будет доволен и своим врачом, и проведенным лечением. Если же у пациента до операции был узел размером, допустим, в 3 сантиметра, который не вызывал абсолютно никаких ощущений, а после оперативного вмешательства узла не стало, то что выиграет такой пациент от проведенной операции? Жалоб как не было до лечения, так и не будет после него, поэтому никакого улучшения своего состояния пациент не почувствует. Между тем операцию приятной процедурой не назовешь, любое хирургическое вмешательство — это всегда стресс для пациента, это в той или иной степени выраженная боль, это появление косметического дефекта в виде шва на шее. Не следует забывать также о возможности послеоперационных осложнений, осложнений общей анестезии (наркоза). И, конечно, следует учитывать, что в современных условиях операция почти всегда стоит денег, которые пациент мог потратить на совершенно другие нужды.

Получается, что операция у «бессимптомного» пациента приносит одни только минусы, а плюсы ее совершенно неочевидны. Именно поэтому основные мировые ассоциации эндокринологов рекомендуют не лечить пациентов, не имеющих жалоб, связанных с узлами щитовидной железы. Таких пациентов необходимо наблюдать, т.е. не чаща 1 раза в год проводить УЗИ щитовидной железы и определять уровень гормона ТТГ в крови — больших усилий не требуется.

Для того, чтобы доброкачественный узел щитовидной железы стал поводом к оперативному лечению, он должен достичь в значительных размеров и начать вызывать у пациента жалобы на затрудненное дыхание или глотание. Операция также рекомендуется пациентам с доброкачественными узлами, активно вырабатывающими гормоны — в случае, если избыточная функция узлов настолько выражена, что изменяется и общий гормональный фон организма. В подавляющем большинстве случаев доброкачественные узлы щитовидной железы не являются поводом к хирургическому лечению. Следует помнить, что такие узлы чаще всего не опасны для пациентов, поэтому избыточно активная тактика их лечения наносит пациентам только вред. Если у пациента есть одиночный доброкачественный узел щитовидной железы, требующий оперативного лечения, операция проводится в объеме гемитиреодэктомии — удаления доли железы, содержащей в себе узел. При узлах крупных размеров обычно вся доля железы занята узлом, поэтому частичную резекцию доли проводить не следует — это не поможет сохранить значимого количества ткани железы и только повысит вероятность рецидива узлового зоба. При выявлении у пациента многоузлового зоба — множественных узлов щитовидной железы — обычно рекомендуется тиреоидэктомия (полное удаление железы) или субтотальная резекция с оставлением незначительного объема ткани железы. В данном случае опять-таки не стоит стремиться к оставлению ткани щитовидной железы — ведь появление множественных узлов свидетельствует о склонности ткани щитовидной железы к узловой трансформации. Оставление подобной ткани железы при операции приводит к значительному увеличению вероятности образования новых узлов в послеоперационном периоде.