Проба Реберга (суточная) в Москве

Исторический экскурс

Пожалуй, впервые данная идея была воплощена в жизнь датским физиологом Паулем Ребергом в начале XX века. Изначально Реберг использовал для этих целей экзогенный креатинин, вводившийся пациенту внутривенно. Поэтому традиционно варианты геморенальных проб, основанных на оценке выведения креатинина почками, получили название пробы Реберга.

Однако в дальнейшем выяснилось, что концентрация эндогенного креатинина в плазме крови является практически постоянной величиной и не подвергается существенным колебаниям. Опираясь на данное открытие, проба была модифицирована и от внутривенного введения креатинина отказались, значительно упростив проведение анализа.

Анализ результатов

Нормальные показатели

По имеющимся данным (суточный объём мочи, концентрация креатинина в крови и моче) производится расчёт клиренса креатинина, то есть скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

В норме клиренс креатинина равен:

• у мужчин – 95 – 145 мл/мин;
• у женщин – 75 – 115 мл/мин.

Таким образом, в среднем скорость клубочковой фильтрации равна 90 – 120 мл/мин.

На скорость клубочковой фильтрации влияет физическая нагрузка, эмоциональное состояние, питьевой режим, приём лекарственных средств.

Состояния, при которых наблюдается повышение значения клиренса креатинина

• нефрозы;
• артериальная гипертензия;
• сахарный диабет;
• нефротический синдром.

Низкие значения

Снижение скорости клубочковой фильтрации отмечается при:

• гломерулонефритах;
• нефросклерозах;
• пиелонефритах;
• сердечно-сосудистой недостаточности;
• диарее;
• печёночной недостаточности.

По уровню скорости клубочковой фильтрации делают заключение о функциональной способности почек. Чем ниже этот показатель, тем хуже обстоят дела у пациента (таблица 3). При скорости клубочковой фильтрации менее 15 мл/мин говорят о терминальной стадии почечной недостаточности.

Таблица 3. Скорость клубочковой фильтрации и стадии хронической болезни почек.

Кроме определения клиренса эндогенного креатинина имеются другие формулы для подсчёта скорости клубочковой фильтрации, имеющие свои плюсы и минусы:

• формула Кокрофта-Голта;
• формула MDRD;
• CKD-EPI.

Немного математики

Оценка функционально состояния почек на основании геморенальных проб основана на приведенной ниже математической модели.

Вещество, используемое для проведения геморенальной пробы должно обладать следующими характеристиками:

• вещество, используемое для этих целей в почках фильтруется из крови в мочу
• данное вещество не секретируется почками, т.е. все вещество попадает в мочу только в результате процесса фильтрации
• данное вещество не реабсорбируется почечными канальцами, т.е. все вещество, попавшее в мочу в процессе фильтрации, выводится и не попадает обратно в кровь
• увеличение концентрации вещества в моче (сгущение мочи) происходит только за счет реабсобции из нее воды

Вещества, обладающие всеми перечисленными характеристиками, являются идеальными для геморенальных проб, но, к сожалению, в организме человека они не встречаются. Поэтому эталонные методы основаны на внутривенном введение данных веществ (инулин, 51Cr-ЭДТА, 125I-йоталамат, йогексол).

Как уже было сказано выше, веществом, используемым при проведении пробы Реберга является креатинин, который является наиболее близким к идеалу маркером.

На основании данных предположений высчитывается клиренс он же коэффициент очищения:

C = U P * Y

Где:

• C — клиренс
• U — концентрация вещества в моче
• P — концентрация вещества в крови
• Y — диурез; скорость образования мочи, чаще всего выражается в мл/мин.

Физический смысл клиренса: это объем плазмы, содержащий такое же количество вещества, которое почки выводят за одну минуту (объем плазмы полностью очищаемый от креатинина за одну минуту).

Исходя из того, что вещество появляется в моче только за счет фильтрации и не реабсорбируется величину клиренса так же считают скоростью клубочковой фильтрации почек (СКФ).

А так как увеличение концентрации вещества происходит за счет реабсорбции воды из первичной мочи, мы так же можем вычислить процент реабсорбированной почками воды по формуле:

R = F — Y F * 100

Где:

• F — скорость клубочковой фильтрации
• Y — минутный диурез диурез
• R — величина реабсорбции, выраженная в процентах

Скорость клубочковой фильтрации

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) — основной показатель функции почек у здоровых и больных людей.

В норме СКФ для мужчин составляет 97-137 мл/мин, для женщин — 88-128 мл/мин.

В физиологических условиях СКФ возрастает в период беременности и при употреблении пищи с высоким содержанием белка, сни­жается при старений организма. Так, после 40 лет темп снижения СКФ составляет 1 % в год, или 6,5 мл/мин за десятилетие. В возрасте 60-80 лет СКФ снижается вдвое. Материал с сайта https://wiki-med.com

При патологии определение СКФ используют для оценки прогрессирования хронических диффузных заболеваний почек (хронический гломерулонефрит, амилоидоз, системные заболевания, нефросклероз при гипертонической болезни и т. д.), а также для оценки эффективности проводимой терапии.

Расчет скорости клубочковой фильтрации

Расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) производят по формуле:

F = (Cm / Ср) х V,

где F — скорость клубочковой фильтрации;

Cm — содержание креатинина в моче;

Cp — содержание креатинина в плазме;

V — объём мочи, выделенный за 1 мин (мл).

Клиническое применение пробы Реберга

Упрощенно выделительная функция почек выглядит следующим образом:

Кровь, протекающая через почки, попадает в нефроны (мельчайшие функциональные единицы почек), где, под действием артериального давления крови сначала происходит фильтрация воды и низкомолекулярных веществ. Образовавшаяся при этом жидкость называется первичной мочой. Количество первичной мочи, образующееся за сутки может достигать 150 литров. Далее первичная моча попадает в систему извитых канальцев нефрона где происходит процесс концентрирования за счет обратного всасывания воды и образование вторичной мочи (в норме 1,5 — 2 литра за сутки). Кроме того, в канальцах происходит реабсорбция ряда профильтровавшихся низкомолекулярных веществ, нужных организму (в основном глюкозы и электролитов).

Исходя из вышеупомянутых математических выкладок, при помощи пробы Реберга мы можем оценить, как фильтрационную (СКФ), так и концентрационную (процент реабсорбции) функции почек.

Поскольку скорость клубочковой фильтрации зависит от количества функционирующих нефронов (грубо говоря от размеров почек), что в свою очередь зависит от «габаритов» пациента, то получается такая ситуация, когда у двух абсолютно здоровый людей разного роста и веса СКФ может довольно сильно отличаться. Так как это было бы не удобно для интерпретации полученных результатов и определения референтного интервала для всех комбинаций роста и веса, то для расчета СКФ был введен еще один поправочный коэффициент для приведения всех пациентов «к единому знаменателю». Таким показателем стала площадь поверхности тела человека, которая рассчитывается на основании его роста и веса. За среднестатистическую величину была принята площадь поверхности тела равная 1,73 м2. Таким образом при определении СКФ обычно происходит соответствующий пересчет данного показателя. Уменьшение, если площадь поверхности тела пациента больше 1,73 м2 и увеличение если меньше (нормализация к стандартной поверхности тела).

Основным клиническим смыслом проведения пробы Реберга является, естественно, оценка функции почек, а точнее определение количества функционирующих нефронов, что является основным показателем при постановке диагноза, определения стадии, а также отслеживания динамики почечной недостаточности.

Селективная оценка реабсорбции проводится реже и наблюдается при поражении дистальных отделов извитых канальцев нефрона.

Кроме креатинина величину клиренса в клинической практике рассчитывают так же по некоторым другим веществам: мочевина, мочевая кислота (не всегда для оценки функции почек).

Клиренс креатинина

Креатинин является конечным продуктом метаболизма креатинфосфата — вещества, участвующего в быстром обеспечении энергетических потребностей мышечного сокращения; образуется в мышцах и свободно фильтруется в почечных клубочках и далее, не подвергаясь обратному всасыванию или дополнительной секреции в канальцах, полностью выводится мочой из организма. Поэтому повышение концентрации креатинина в сыворотке крови свидетельствует об уменьшении уровня почечной фильтрации (снижению функции почек). Референсные значения креатинина сыворотки крови составляют: у мужчин среднего возраста — 62-115 мкмоль/л, у женщин — около 53-97 мкмоль/л. Образование креатинина коррелирует с мышечной массой. Вследствие высоких резервных возможностей почечной гемодинамики, креатинин не является чувствительным показателем заболеваний почек в ранней стадии и может оставаться на постоянном уровне при поражении значительной части нефронов. Поэтому целесообразно одновременное исследование уровня мочевины сыворотки.

В настоящее время в клинической практике предлагается отказаться от измерения показателя клиренса креатинина. В современной клинической нефрологии для определения скорости клубочковой фильтрации применяют расчетные методы — рассчитывают скорость клубочковой фильтрации с использованием концентрации креати­нина сыворотки и ряда других переменных. При этом принимают во внимание данные возраста пациента, показатели его массы тела, концентрации креатинина в сыворотке крови.

Формула MDRD (Modification of Diet in Renal Disease; Levey A. S. и соавт., 1999) — исследование влияния изменения диеты при заболеваниях почек: СКФ, мл/мин на 1,73 м2 = (170 х (концентрация креа­тинина в сыворотке крови, мг/дл — 0,999) х (возраст — 0,176) х (азот мочевины крови, мг/дл — 0,170) х (альбумин сыворотки, г/дл + 0,318) х (0,762 для женщин) х (1,18 для афроамериканцев).

Модифицированная формула MDRD: СКФ, мл/мин на 1,73 м2 = 186,3 х (концентрация креатинина в сыворотке крови, мг/дл -1,154) х (возраст-0,203) х (0,742 для женщин) х (1,21 для афроамериканцев).

Формула MDRD: 186 х креатинин крови (мг/децилитр) — 1,154 х возраст (в годах) — 0,203.

Для женщин используется фактор коррекции 0,70.

Правила проведения пробы Реберга

Пациент самостоятельно либо при помощи медработников собирает мочу определенное время. Как правило это сутки (1440 минуты), либо вариант с двухчасовой порцией мочи (120 минут). После получения последней порции вся моча перемешивается в одной емкости и в ней определяется концентрация креатинина. Величину минутного диуреза получают путем деления всего собранного объема мочи (мл.) на время, за которое данная моча была собрана.

В тот же день, утром натощак, пациент сдает кровь для определения креатинина в сыворотке крови.

Далее используя полученные показатели концентрации креатинина в крови и моче, а также вес и рост пациента вычисляют СКФ и величину реабсорбции.

Подготовка к анализу

Подготовка к пробе Реберга-Тареева такая же, как к общеклиническому анализу мочи. Избегать стрессовых ситуаций и изнуряющих физических нагрузок, исключить приём алкоголя, энергетических напитков, не употреблять изменяющих окраску мочи продуктов (свёкла, морковь), не принимать лекарственные препараты, влияющие на скорость фильтрации почек (диуретики).

Перед сбором мочи провести туалет наружных половых органов. Женщинам не сдавать мочу во время менструального цикла.

Кровь сдаётся утром натощак. Перед анализом рекомендуется физический и эмоциональный покой, воздержаться от курения.

Как правильно собрать мочу?

Перед тем как пойти сдавать кровь, необходимо собрать суточную мочу.

Исследование уровня креатинина в крови и суточной моче должно проводиться в один и тот же день для достоверности результатов анализа.

Первую утреннюю порцию мочи спустить в унитаз, все последующие мочеиспускания собирать в ёмкость объёмом не менее 2,5 литров. Мочу хранят в холодильнике. Последняя порция – через сутки после начала сбора, то есть утренняя порция следующего дня.

Необходимо измерить получившийся объём мочи за сутки, записать и сообщить в лаборатории. Содержимое тары перемешать и отлить часть (30 – 50 мл) в стерильный контейнер под анализы, который продаётся в аптеке. Мочу необходимо доставить в лабораторию в ближайшее время, длительное хранение приведёт к искажению результатов уровня креатинина.

Недостатки пробы Реберга

В настоящее время проба Реберга является наиболее распространенным лабораторным исследованием для оценки функции почек. Но, однако, она обладает рядом существенных недостатков связанный в первую очередь с тем, что креатинин является маркером, близким к идеальному только в определенном диапазоне его концентраций. Так, например, на поздних стадиях почечной недостаточности СКФ может быть завышена, из-за того, что находящийся в высоких концентрациях креатинин крови начинает выводится из организма методом секреции, а не только лишь при помощи фильтрации.

Кроме того, существуют определенные проблемы с постановкой диагноза на ранних стадиях почечной недостаточности так как у креатинина существует т.н. «слепая зона». Дело в том, что из-за некоторых компенсаторных реакций организма на начальных стадиях почечной недостаточности нет пропорциональности между повышением концентрации креатинина и снижением СКФ.

Канальцевая реабсорбция

Проба Реберга позволяет оценить реабсорбционную функцию почек, которую рассчитывают по следующей формуле: КР (канальцевая реабсорбция) = (СКФ — Д / СКФ) х 100 %, где Д — минутный диурез. В норме КР = 95-99 %. Снижается КР при остром и хроническом пиелонефрите, сморщенной почке, а также при состояниях, не связанных с заболеваниями почек: приеме мочегонных препаратов, несахарном диабете.

Категории: Нефрология Урология Выделительная система Медицинская диагностика Лабораторная диагностика Исследование мочи

На этой странице материал по темам:

• снижене клубочковой фильтрации по данным пробы риберга

• проба реберга. весю рост

• остаточный азот проба реберга

• проба реберга у девушки