Блокада левой ножки пучка гиса

Блокада ножек пучка гиса — что это такое, чем опасно такое состояние?

Для блокады ножек пучка гиса характерна неполная или полная блокировка по одной или одновременно по двум ответвлениям. Последняя – полная блокада ножки пучка Гиса, первая – частичная.

Такое нарушение проводимости имеет перемежающийся либо постоянный характер. Пучок Гиса состоит из левой и правой ножек. Первая разделяется на 2 ветви: заднюю и переднюю. По ним проходят импульсы к желудочкам, после чего последние сокращаются. Любое блокирование импульсов возбуждения приводит к развитию разного рода аритмии.

БНПГ – не отдельная самостоятельная болезнь, а следствие и электрокардиологическое проявление основной сердечной патологии. У пациентов с возрастом процент обнаружения этого нарушения увеличивается.

Причины блокады

Блокада ножек пучка Гиса может вызываться различными причинами.

Причинами двухпучковых блокад обычно служат аортальные пороки (аортальная недостаточность, аортальный стеноз) и коарктация аорты.

Причины

Вызывать нарушение проводимости внутри желудочков могут такие заболевания, как:

• врожденные и приобретенные пороки сердца – стеноз аортального и митрального клапанов, стеноз легочной артерии, стеноз и коарктация устья аорты, недостаточность клапана аорты, дефект межпредсердной перегородки;
• кардиомиопатии, миокардиодистрофии различного происхождения – эндокринного (тиреотоксикоз, сахарный диабет), обменного (анемия), пищевого (алкоголизм, ожирение), аутоиммунного (системная красная волчанка, ревматоидный артрит);
• ишемическая болезнь сердца;
• кардиосклероз как исход многих кардиологических заболеваний, приводит к замещению части мышечных волокон рубцовой тканью, в том числе и атипичных мышечных волокон;
• миокардит вирусного или бактериального происхождения;
• поражение сердца при ревматизме – эндокардит, миокардит;
• инфаркт миокарда;
• длительно существующая артериальная гипертония, приведшая к гипертрофии миокарда;
• интоксикация сердечными гликозидами;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• хронические заболевания легких (хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, тяжелая бронхиальная астма), приводящие к формированию легочного сердца – застою крови в правых предсердии и желудочке с их гипертрофией и расширением.

У детей младшего и подросткового возраста неполная однопучковая правая блокада может сопровождать малые аномалии развития сердца, а при отсутствии органического поражения сердца считается вариантом нормы. Одно- или двухпучковая левая блокада почти всегда связана с приобретенными, а не врожденными заболеваниями сердца и не может быть расценена как вариант нормы.

Классификация

В зависимости от количества элементов пучка Гиса, по которым замечено нарушение проведения импульса, блокада бывает:

Однопучковая, когда нарушено проведение импульса по одному элементу пучка Гиса с блокадой:

• правой ножки пучка Гиса;
• передней ветви левой ножки пучка Гиса;
• задней ветви левой ножки пучка Гиса.

Двухпучковая, когда нарушено проведение сердечных импульсов по двум элементам пучка Гиса с блокадой:

• передней и задней ветвей левой ножки пучка Гиса;
• правой ножки и передней ветви левой ножки пучка Гиса;
• правой ножки и задней ветви левой ножки пучка Гиса.
• Трехпучковая с блокадой по всем элементам пучка Гиса.

Блокада бывает полная и неполная, постоянная или интермиттирующая (возникает и исчезает при записи одной ЭКГ), преходящая (зарегистрированная не в ЭКГ), или альтернирующая (когда при записи одной ЭКГ блокада разных ножек).

1.Общие сведения

Пучок Гиса, а также блокады его структурных элементов, весьма часто упоминаются кардиологами, – особенно при интерпретации зазубренных кривых ЭКГ. Конечно, понадобилось бы многолетнее изучение анатомии, неврологии, гистологии, электрохимии и других сложных наук, чтобы досконально разобраться в строении этого внутрисердечного образования и особенностях той или иной блокады. Однако составить себе общее представление можно и нужно.

Если пользоваться стандартными сравнениями сердца с «мотором» и «насосом», то мотор этот – электрический (по крайней мере, с электрическим управлением, поскольку именно электрические импульсы заставляют по очереди сокращаться различные группы мышечных волокон миокарда).

Тактовая частота и последовательность фаз (сокращение-расслабление, деполяризация-реполяризация) в каждом цикле должны строго соблюдаться, а любая рассинхронизация чревата аварийной остановкой – и клинической смертью. Поэтому критически важная пейсмекерная функция, т.е. задание шага и ритма, осуществляется с многоступенчатой подстраховкой бесперебойности. При отказе главного «тактового генератора» (синоатриальный узел, синусный узел Киса-Фляка) его роль берет на себя иерархически расположенный ниже атриовентрикулярный узел (предсердно-желудочковый), который, в свою очередь, дает начало коммутационному «жгуту», состоящему из тех же атипичных электропроводящих клеток и разветвляющемуся на две части.

При отказе уже и на этом уровне пейсмекерную роль пытаются взять на себя отдельные концевые волокна этого жгута (волокна Пуркинье) – словом, проводящая система сердца построена эволюцией с расчетом на максимальный автоматизм. И все-таки смертность от внезапных аритмий и фибрилляций (хаотичных, рассогласованных сокращений элементов миокарда) остается очень высокой.

Пучок Гиса – это и есть тот самый «многожильный кабель», который выходит из атриовентрикулярного узла, располагается в межжелудочковой перегородке и проводит управляющие электрические импульсы к желудочкам миокарда.

Одна его ножка, задняя, продолжает «главную жилу» и уходит вниз; две другие ножки, правая и левая, представляют собой парное разветвление. Однако расположены и устроены они значительно менее симметрично, чем прочие парные структуры организма (глаза, почки, легкие и т.д.). Так, правая ножка пучка Гиса представляет собой целостную «линию электропередачи», идущую к мышечным волокнам правого желудочка, а левая ножка дополнительно разделяется на переднюю и заднюю ветви. Блокадой называется снижение или отсутствие электропроводности в одном либо нескольких сегментах этой проводящей сети. Такая блокада может возникнуть:

• в передней ветви левой ножки пучка Гиса;
• в задней ветви левой ножки пучка Гиса;
• в одной из вышеперечисленных ветвей плюс правая ножка;
• в обеих ветвях левой ножки (полная блокада левой ножки пучка Гиса);
• в правой ножке при отсутствии других блокад;
• во всех перечисленных ножках и ветвях одновременно (атриовентрикулярная блокада).

Обязательно для ознакомления! Помощь в лечении и госпитализации!

Симптомы

Блокада правой ножки пучка Гиса протекает бессимптомно и является случайной находкой, выявляемой по результатам ЭКГ-исследования в ходе плановой диспансеризации, профосмотра или обращения по поводу иных заболеваний. Однопучковые (передняя или задняя) левые блокады также не обладают клинически значимыми проявлениями.

Блокада левой ножки пучка Гиса имеет симптомы вызвавшего ее заболевания, чаще это:

• снижение толерантности к нагрузке;
• одышка при незначительном физическом напряжении;
• перебои в работе сердца;
• приступы сердцебиения;
• боли в области сердца;
• изменение сердечных тонов при аускультации [ослабленный или удлиненный I тон (в 70% случаев), реже (16% случаев) – его расщепление, расщепление II тона (80%)].

Трехпучковая блокада имеет наиболее тяжелые клинические проявления:

• крайне низкая частота сокращений сердца – 20–40 уд./мин;
• резкая одышка в покое;
• перебои в работе сердца;
• нарушения сердечного ритма;
• головокружение;
• кратковременные эпизоды потери сознания;
• цианоз кожных покровов.

3.Симптомы и диагностика

Возможная клиническая картина блокады варьирует в широком диапазоне и определяется, во-первых, локализацией нарушения проводимости, во-вторых, степенью ее снижения.

Так, блокада правой ножки пучка Гиса обычно обнаруживается случайно, на профилактической или «комиссионной» ЭКГ, и не сопровождается никакими симптомами. Такой феномен встречается и у абсолютно здоровых людей, и у хорошо тренированных спортсменов, но и у лиц, перенесших в прошлом серьезное кардиологическое заболевание.

Примерно то же самое можно сказать о частичных блокадах одной из ветвей левой ножки пучка Гиса. Однако полная блокада левой ножки гораздо чаще, чем блокада правой, имеет в основе серьезную патологию.

Наконец, сочетанные варианты блокады, особенно полная атриовентрикулярная блокада III степени (максимальная выраженность) представляют собой реальный риск развития жизнеугрожающих состояний – напр., фибрилляции желудочков и/или предсердий с внезапной остановкой сердца и смертью в течение нескольких минут при отсутствии специализированной экстренной реанимации.

Наиболее общими симптомами клинически значимых блокад являются различные по характеру и интенсивности боли в сердце, приступы головокружения, аритмии, тахикардии, синкопальные обмороки.

Одна из диагностических проблем заключается в том, что наличие блокады левой ножки пучка Гиса делает невозможным достоверную диагностику (констатацию или исключение) инфаркта миокарда с помощью ЭКГ. Блокада правой ножки пучка Гиса электрокардиографической диагностике инфаркта не препятствует, но может сама по себе быть его симптомом, или симптомом тромбоэмболии, или просто эпифеноменом, ничего не значащим в клиническом плане.

В целом, выявление любого варианта блокады в структурах пучка Гиса автоматически (независимо от отсутствия или наличия субъективных жалоб, их интенсивности и пр.) требует более глубокого обследования состояния сердечной мышцы и ее функционирования. С этой целью назначают различные методологические модификации ЭКГ и ЭхоКГ, по показаниям – МРТ, МСКТ, лабораторные анализы и т.д.

О нашей клинике м. Чистые пруды Страница Мединтерком!

Как выглядит блокада ножки пучка гиса на ЭКГ

К признакам ЭКГ, характеризующим полную блокаду правой ножки пучка Гиса, относятся:

1. Увеличение продолжительности комплекса QRS свыше 0,120 секунды.
2. Наличие деформированного продолжительного зубца S в отведениях V4-V6.
3. Наличие разбитого на три фазы (похожего на букву «М») QRS в отведениях V1-V3.

Говоря о признаках неполной блокады правой ножки пучка Гиса, стоит отметить отсутствие на ЭКГ патологически длительного комплекса QRS (его длина либо нормальная, либо находится на верхней границе нормы в пределах от 0,090 до 0,110 секунды), но наличие трехфазности при визуальной оценке формы желудочковых комплексов.

К визуальным признакам полной (затрагивающей обе ветви) блокады левой ножки на ЭКГ относят:

1. Может быть удлинение желудочкового комплекса свыше 0,120 секунды.
2. Наличие глубоких продолжительных зубцов S в отведениях V4-V6.
3. Наличие продолжительных и деформированных зубцов R в отведении I, aVL и V5-V6.
4. Отсутствие Q на графиках I, V5-V6.

Блокада передней веточки левой ножки Гиса выглядит так:

1. Резко выраженное отклонение оси сердца в левую сторону (от -30 до -90 градусов).
2. Желудочковый комплекс нормальной продолжительности.
3. Небольшого размера зубцы R в сочетании с глубокими зубцами S в II, IIIи aVF.
4. Небольшого размера зубцы Q в I и aVL.

Блокада задней веточки левой ножки Гиса выглядит:

1. Резко выраженное отклонение оси сердца в правую сторону (от +120 до +180 градусов).
2. Желудочковый комплекс нормальной продолжительности.
3. Небольшого размера зубцы Q в сочетании с высокоамплитудными зубцами R в II, IIIи aVF.
4. Небольшого размера зубцы R в I и aVL.

При выявлении на ЭКГ выше рассмотренных признаков, подходящих под описание блокады ножек, доктор обязательно выявляет первопричину этого нарушения ритма и ставит диагноз в соответствии с государственными рекомендациями, а саму блокаду считает проявлением болезни.

Блокада левой ножки пучка

Блокада правой ножки пучка

Блокада правой ножки совместно с левой задней ветвью пучка Гиса

Блокада левой ножки пучка гиса

Блокада ЛНПГ также вызывает расширение комплекса QRSr однако его форма при этом не похожа на блокаду ПНПГ. Основная причина различия состоит в том, что блокада ПНПГ влияет главным образом на заключительную стадию возбуждения желудочков, тогда как блокада ЛНПГ затрагивает начальную стадию.

Вспомните, что первая стадия возбуждения желудочков – деполяризация левой части межжелудочковой перегородки. Блокада ЛНПГ нарушает этот процесс, и её деполяризация происходит справа налево, а не наоборот, как в норме. Таким образом, основное изменение на электрокардиограмме при блокаде ЛНПГ – отсутствие нормального перегородочного зубца r в отведении V1 и перегородочного зубца q в отведении V6 (рис. 7-4, А).

Кроме того, удлинено общее время деполяризации ЛЖ. В результате комплекс QRS становится очень широким. В отведении V6 формируется широкий, полностью положительный зубец R (рис. 7-4, Б). В правых грудных отведениях (например, отведение V1) – отрицательный комплекс QRS (QS), так как ЛЖ по-прежнему электрически преобладает и его потенциалы больше, чем ПЖ.

Последовательность возбуждения желудочков при блокаде ЛНПГ представлена на рис. 7-4.

При блокаде ЛНПГ в отведении V1 иногда регистрируют комплекс QS с маленькой зазубриной на вершине, что придаёт ему W-образную форму. Зазубрину может иметь и зубец R в отведении V6, приобретая M-образную форму (рис. 7-5).

Вторичная инверсия зубца T происходит при блокаде не только правой, но и левой ножки пучка Гиса. Зубцы Т в отведениях с высокими зубцами R (например, в левых грудных) отрицательные, что типично для блокады ЛНПГ (см. рис. 7-5). Однако инверсию зубца Т в правых грудных отведениях нельзя объяснить только блокадой ЛНПГ. Там отрицательные зубцы Т отражают не вторичные, а первичные изменения, например ишемию миокарда см. рис. 8-21.

Итак, полную блокаду ЛНПГ можно диагностировать по отведениям V1 и V6:

• в отведении V1 обычно образуется широкий, полностью отрицательный комплекс QS (реже – широкий комплекс rS);
• в отведении V6 – высокий широкий зубец R без зубца q.

Отличить блокаду ЛНПГ и ПНПГ несложно (рис. 7-6).

Однако иногда на электрокардиограмме регистрируют широкие комплексы QRS, не типичные ни для одной из блокад. В таких случаях используют термин «задержка внутрижелудогковой проводимости» (рис. 7-7).

Последствия

Блокада ножек пучка Гиса требует своевременной диагностики, так как при отсутствии лечения заболевание вызывает серьезные последствия, порой несовместимые с жизнью пациента. Среди них выделяют:

• тахикардию;
• желудочковую фибрилляцию;
• тромбоэмболию;
• сердечную недостаточность;
• инфаркт;
• инсульт;
• внезапную смерть.

Для предотвращения этих осложнений рекомендуется регулярно проходить профилактическое медицинское обследование. При появлении сердечных болей, отдышки и других признаков заболевания, обращение к специалисту должно быть немедленным.

Лечение при блокаде ножек пучка Гиса

Терапия патологии зависит от вида и электрокардиографических показателей во время диагностики. Особенного лечения при поражении правой ножки пучка чаще всего не требуется. В этом случае больному рекомендуется соблюдать мероприятия, направленные на предотвращение осложнений патологии.

Для этого пациенту следует придерживаться следующих правил:

• закаливаться, обливаться холодной водой;
• адекватно реагировать на стрессы;
• ввести в рацион чаи, включающие успокаивающие травы (валериану, пустырник, бузину, липу, крапиву, душицу);
• отказаться от тяжелой физической работы, занятий силовыми видами спорта;
• соблюдать правильное питание, отказаться от продуктов, повышающих уровень холестерина в крови;
• исключить жирную, острую, жаренную, копченую пищу, майонез, соусы, маринады, кетчупы.

Специфического медикаментозного лечения данного нарушения проводимости нет. Пациенты с блокадой правой ножки пучка Гиса при отсутствии основного заболевания, в лечении не нуждаются. Пациентам с одно- или двухпучковой блокадой для лечения основного заболевания могут быть назначены следующие группы препаратов:

• антиоксиданты – убихинон, карнитин, мексидол, предуктал;
• витамины – тиамин (витамин В1) с липоевой кислотой, рибофлавин (витамин В2), никотиновая кислота (витамин РР);
• седативные препараты растительного происхождения (зверобой, пустырник, валериана, шалфей);
• антиагреганты для предупреждения тромбообразования в сердце и в сосудах – аспирин, кардиомагнил, тромбо Асс;
• липидснижающие препараты для нормализации уровня холестерина – статины (розувастатин, аторвастатин, симвастатин);
• аниангинальные препараты для лечения ишемической болезни сердца – нитраты короткого и продолжительного действия (нитроглицерин, изокет, кардикет, моночинкве);
• препараты для лечения заболеваний бронхолегочной системы, вызвавших развитие «легочного» сердца – ингаляционные адреномиметики и глюкокортикостероиды (беротек, беродуал, спирива, беклазон);
• гипотензивные средства для лечения артериальной гипертонии – ингибиторы АПФ (периндоприл, лизиноприл), антагонисты рецепторов к ангиотензиногену II (лозартан, валсартан), бета – адреноблокаторы (бисопролол, атенолол), антагонисты кальциевых каналов (амлодипин, верапамил). Последние две группы должны назначаться с осторожностью, так как уменьшают частоту сердечных сокращений;
• антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты при воспалении оболочек сердца – пенициллин; нимесулид, диклофенак;
• диуретики и сердечные гликозиды при развитии хронической сердечной недостаточности — индапамид, диувер, лазикс; строфантин, дигоксин.

Кроме медикаментозной, применяется хирургический метод лечения блокады, который заключается в установке пациенту электрокардиостимулятора (ЭКС). Полная правая блокада, особенно в сочетании с левой гемиблокадой (блокадой одной ветви левой ножки), и полная левая блокада, развившиеся в остром периоде инфаркта миокарда (10 — 14 дней), являются показанием для проведения временной электрокардиостимуляции посредством введения электрода через центральную вену в правый желудочек.

Трехпучковая блокада с полным предсердно – желудочковым блоком, редким ритмом желудочковых сокращений и с приступами Морганьи — Эдемса — Стокса (приступы потери сознания) является показанием для постоянной электрокардиостимуляции (имплантация искусственного водителя ритма или кардиовертера – дефибриллятора).

Блокада правой ножки пучка Гиса

NB. Ознакомьтесь с содержанием урока и составьте общее представление о теме. Не стремитесь сразу запомнить все подробности. Это удобнее будет сделать при дальнейшем пошаговом выполнении упражнений к уроку. Переход к упражнениям находится в нижней части страницы.

Блокада правой ножки пучка Гиса — блокада нормального проведения импульса возбуждения к правому желудочку по правой ножке проводящего пучка Гиса. В этой ситуации активация правого желудочка происходит по «обходному пути» через левый желудочек.

Схема 1. Блокада правой ножки пучка Гиса

Схема 2. Форма комплекса QRS в V1 и V6 при блокаде правой ножки пучка Гиса

Источник схемы.

На схеме 1 синей стрелкой показано место блока правой ножки пучка Гиса. Желтой стрелкой показано распространение возбуждения со стороны левого желудочка.

При этом меняется форма комплексов QRS, как показано на схеме 2.

В правых грудных отведениях (V1, V2) комплекс QRS имеет вид двух зубцов R, разделенных зубцом S. В V1 QRS принимает форму rSR (маленький зубец r, обычный S и затем большой R) или rsR (маленький зубец r, маленький s и затем большой R). При этом в V1 первый зубец R меньше второго по амплитуде. В V2 зубцы R могут стать равными по амплитуде или даже первый зубец R может стать больше второго.

В других случаях при блокаде правой ножки в отведениях V1, V2 комплекс QRS может принимать форму qR и R, т.е. быть в виде высокого широкого зубца R с небольшим зубцом q или без него.

В левых отведения (V5, V6) регистрируют расширение зубца S.

Расширяется желудочковый комплекс. Длительность комплекса QRS равна или больше 0,12 с (более 3 мм при скорости записи ЭКГ 25 мм/с). Если регистрируют умеренное увеличение продолжительности комплекса QRS до 0,11-0,12 с, то говорят о неполной блокаде.

Посмотрите на кардиограммы, приведенные ниже.

ЭКГ 1. Кардиограмма без отклонений от нормы

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 1 нет блокады правой ножки пучка Гиса. Комплекс QRS не расширен. Форма комплекса QRS в V1 имеет вид RS, зубец S в V6 не уширен.

ЭКГ 2. Блокада правой ножки пучка Гиса

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 2 блокада правой ножки пучка Гиса. Комплекс QRS расширен и составляет 0,16 с (ширина 4 мм). Форма QRS в отведении V1 имеет вид rSR: два зубца R, разделенных зубцом S. При этом первый зубец R меньше второго в V1. В V2 соотношение высоты зубцов часто меняется, как и в данном случае. В отведениях V5 и V6 расширен зубец S.

Кроме того, в правых грудных отведениях V1, V2 регистрируется косонисходящая депрессия сегмента ST и отрицательный зубец T, что также характерно для блокады правой ножки пучка Гиса.

Посмотрите еще одну кардиограмму, приведенную ниже.

ЭКГ 3. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 3 неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Форма комплекса QRS в отведении V1 имеет вид rSR, однако ширина меньше 0,12 с (около 0,11 с). Главное отличие неполной блокады, видимое на ЭКГ, в том, что ширина QRS составляет от 0,11 до 0,12 с.

Основные признаки блокады правой ножки пучка Гиса:

• В отведениях V1, V2 (реже в отведениях III и aVF) комплекс QRS принимает форму rSR, rsR, а также qR или монофазного R.
• В отведения V5, V6, а также в I и aVL регистрируют уширенный зубец S.
• Продолжительность комплекса QRS равна или больше 0,12 с (3 мм) при полной блокаде.
• При неполной блокаде длительность QRS составляет от 0,11 с до 0,12 с.
• В отведении V1 появляется косонисходящая депрессия сегмента ST и отрицательный зубец T.

Перейти к упражнениям

Прогноз

В заключение следует сказать, что блокада ножек пучка Гиса не болезнь, а симптомы сердечных заболеваний, которые могут проявить себя клинически или быть обнаружены на ЭКГ. Необходимо принимать во внимания причины возникновения блокады, назначить адекватное лечение и в этом случае есть возможность предположить последствия той или иной блокады.

Если у пациента однопучковая правая блокада и отсутствуют патологии сердца и легких, можно говорить о благоприятном прогнозе.

Неблагоприятный прогноз в случае полной блокады левой ножки по причине инфаркта миокарда, поскольку в этом случае процент смертности составляет 40-50 случаев из 100. В случаях, если блокада трехпучковая высока вероятность развития асистолии и прогноз также является неблагоприятным.

Профилактика

К профилактическим мерам относят:

• избегание стрессовых ситуаций;
• отказ от алкоголя и табакокурения;
• режим дня, полноценный и спокойный сон;
• отказ от жаренной, консервированной и острой пищи;
• прием лекарств только назначенных врачом и под его контролем;
• употребление продуктов со значительным содержанием клетчатки: свежих фруктов-овощей, зелени;
• своевременное диагностирование и лечение заболеваний всех органов, не только сердца;
• обязательные консультации с врачом при появлении симптомов болезни.

Если была проведена операция по установке кардиостимулятора, человеку следует исключить влияние на него электрических приборов, мобильного телефона. При заболевании важно своевременно посещать лечащего врача для проведения оценки состояния сердца и общего самочувствия больного.