Объем щитовидной железы равен сумме объемов правой и левой доли, перешейком пренебрегают. Требуется вывести продольное и поперечное изображение доли щитовидной железы в плоскости максимального сечения. Измеряют длину, высоту и ширину каждой доли. Объем доли щитовидной железы большинство УЗИ-аппаратов вычисляет по формуле объема для эллипсоида вращения: Длина*Высота*Ширина*π/6, где π/6=0,523.
Исследуя трупный материал, в 1984 году Brunn вычислил поправочный коэффициент, наиболее точно соответствовавший реальному объему щитовидной железы — 0,479 (вместо 0,523).
Если тиреоидный объем больше нормы — это гиперплазия, а если меньше нормы — гипоплазия. Когда объем железы у верхней границы нормы, учитывают передне-задний размер перешейка: если перешеек более 3 мм до 10 лет или более 5 мм после 10 лет, то железу признают увеличенной.
Размер щитовидной железы на УЗИ у взрослых
Максимальный нормальный объем щитовидной железы для женщин 18-20 мл, а для мужчин 20-25 мл. Минимальный нормальный объем щитовидной железы для женщин около 4 мл, а для мужчин — 7 мл.
Таблица. Максимальный размер щитовидной железы у взрослых с учётом веса — для печати
Размер щитовидной железы на УЗИ у детей
Минимальный нормальный объем щитовидной железы у детей весом до 20-25 кг — 1,5 мл. Предельный объем щитовидной железы зависит от пола, возраста, наличия полового созревания и площади поверхности тела.
В 1997 г профессор Франсуа Деланж рассчитал максимальные значения (97-й перцентили) объема щитовидной железы на группе из 3-х тысяч детей 6-15 лет, проживающих в йодобеспеченных районах Австрии, Нидерландов, Словакии и Франции.
Таблица. Объем щитовидной железы у детей в зависимости от пола и возраста (Деланж, 1997) — для печати
Таблица. Объем щитовидки у детей в зависимости от пола и ППТ (Деланж, 1997) — для печати
Ниже представлены нормальные размеры щитовидной железы у детей в зависимости от пола и площади поверхности тела по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) разных лет. Обратите внимание, как отличаются данные за разные годы. Между 1997 и 2003 гг просто «пропасть»! Как быть??? В передовом Эндокринологическом научном центре РАМН используют нормы 1997 года.
Таблица. Объем щитовидной железы у детей для УЗИ и эндокринологов (рекомендации ВОЗ) — для печати
Приведенные выше нормы не учитывают существенные различия объема щитовидной железы в зависимости от физического развития ребенка и наличия полового созревания у подростка.
Новые подходы в дифференциальной диагностике диффузного нетоксического зоба у детей и подростков
УЗИ сканер RS80
Эталон новых стандартов!
Беспрецедентная четкость, разрешение, сверхбыстрая обработка данных, а также исчерпывающий набор современных ультразвуковых технологий для решения самых сложных задач диагностики.
Одной из актуальных проблем современной клинической эндокринологии является диффузный нетоксический зоб, эндемическая распространенность которого среди детей и подростков достигает в последние годы от 5 до 40% и более в разных регионах Российской Федерации [2, 3].
Специалист по ультразвуковой диагностике, обследующий щитовидную железу у детей и подростков, чаще всего в своей практике сталкивается с диффузным эутиреоидным (нетоксическим) увеличением щитовидной железы. Поэтому он всегда должен помнить, что это состояние является не диагнозом, а универсальным патологическим симптомом различных заболеваний, относящихся к гетерогенной группе, которая объединяет отдельные нозологии. К этой группе относятся эндемический зоб, возникающий, главным образом, в ответ на хроническую йодную недостаточность, аутоиммунный тиреоидит, формирующийся в результате клеточной и гуморальной аутоагрессии против антигенов собственной щитовидной железы у генетически предрасположенных лиц с врожденными особенностями иммунитета, и семейный спорадический зоб при дисгормоногенезе, появляющийся вследствие наследуемого дефицита одного из ферментов, которые участвуют в синтезе тиреоидных гормонов. Течение, прогноз, исходы и терапевтические подходы к лечению этих заболеваний принципиально различаются.
Для выбора наиболее эффективного и безопасного лечения диффузного нетоксического зоба в детском возрасте необходима надежная дифференциальная диагностика и установление его конкретного нозологического варианта [3-5, 8]. Сложность проведения дифференциального диагноза и уточнение причины зоба связаны с несколькими факторами. Во-первых, детский врач застает заболевание в дебюте, когда в отличие от длительно болеющих взрослых пациентов у ребенка еще не успели сформироваться выраженные клинико-морфологические изменения щитовидной железы, в том числе по данным ее ультразвукового исследования. Во-вторых, диагностическая эффективность существующих способов распознавания этой патологии остается невысокой. Так, одним из важнейших диагностических симптомов такого варианта диффузного нетоксического зоба, как аутоиммунный тиреоидит, служит серологическая оценка продукции органоспецифических аутоантител к антигенам щитовидной железы: они выявляются, по данным разных авторов, в 29-79% случаев — к тиреоглобулину и в 23-98% — к микросомальному антигену, т.е. не во всех случаях заболевания. Вместе с тем, антитиреоидные антитела выявляются иногда и при неиммунной патологии щитовидной железы, и даже у здоровых детей (в виде субклинического антителоносительства) [7]. Ранее популярное сканирование щитовидной железы с радиоактивными изотопами не нашло широкого распространения в педиатрической тиреоидологии из-за повышенной чувствительности щитовидной железы детей к ионизирующей радиации, а также из-за низкой специфичности сцинтиграфической картины при аутоиммунном тиреоидите в детском возрасте. Наиболее точным методом диагностики заболеваний щитовидной железы остается пункционная биопсия с цитоморфологическим анализом пунктатов щитовидной железы [1]. Однако этот метод инвазивен, что вносит дополнительные трудности в процесс диагностического поиска в педиатрической практике. Таким образом, существующие методы диагностики диффузного нетоксического зоба у детей и подростков либо недостаточно специфичны, либо небезопасны для их применения в педиатрии.
Неинвазивным, высокоточным и наиболее дешевым методом диагностики заболеваний щитовидной железы является ультразвуковое исследование. Однако существующие критерии диагностики диффузного нетоксического зоба, во-первых, практически не разработаны для педиатрической тиреоидологии, а во-вторых, подавляющее большинство из них субъективны. Вместе с тем появление в последние годы новых объективных (количественных) ультразвуковых методик открывает новые возможности к их применению в тиреоидологии [6, 8]. В этой связи остро встает вопрос об оценке клинической значимости передовых ультразвуковых технологий с целью оптимизации диагностического поиска при диффузном нетоксическом зобе у детей и подростков.
Материалы и методы
Для решения этого вопроса нами обследовано 143 ребенка — жителей города Москвы — в возрасте 6-16 лет: 66 больных с зобом Хасимото (гипертрофической формой аутоиммунного тиреоидита в фазе эутиреоза), 26 — с зобом неиммунного генеза (25 — с эндемическим йоддефицитным зобом и 1 — с дисгормональным зобом), контролем послужил 51 здоровый ребенок. По половозрастному составу основная и контрольная группы были сопоставимы. Во всех случаях диагноз заболевания верифицирован путем тонкоигольной пункционной биопсии щитовидной железы. Выраженность каждого цитоморфологического признака оценивалась по четырехбалльной системе (от 1 — отсутствие признака, до 4 — резкая выраженность). Функциональная и иммунологическая оценка состояния щитовидной железы при различных ее заболеваниях и типах эхографической картины включала высокочувствительные лабораторные методики: иммуноферментный анализ гормонов тиреоидного комплекса (тиреотропного гормона, свободных фракций тироксина и трийодтиронина) и специфических антитиреоидных аутоантител (к микросомальному антигену и к тиреоглобулину). Для более полной оценки ультразвуковой картины щитовидной железы помимо традиционной эхотомографии продольно-косого и поперечного срезов долей изучаемого органа применялся комплекс ультразвуковых методик: эховолюмометрия, эхотомография, эходенситометрия, цветовое допплеровское картирование и импульсная допплерометрия, качественно и количественно отражающие степень ультразвуковых изменений при различных типах эхографической картины щитовидной железы у детей.
Результаты исследования
Попытка привлечения большого арсенала новых ультразвуковых методик при планировании настоящего исследования была связана с надеждой разработки алгоритма для дифференциальной диагностики диффузного нетоксического зоба у детей и подростков, основанного исключительно на использовании ультразвуковой визуализации пораженной щитовидной железы. К сожалению, каждая из методик в отдельности и даже их совокупность оказались неприемлемыми для решения этой задачи. Хотя средние параметры различных УЗ-методик при эндемическом и аутоиммунном зобе различались, тем не менее четких дискриминационных порогов и основанных на них дифференциально-диагностических критериев установить не удалось (из-за большого размаха индивидуальных колебаний). Поэтому оптимизация обследования пациентов детского и подросткового возраста с диффузным нетоксическим зобом стала возможна только благодаря усовершенствованию способа интерпретации результатов традиционной эхотомографии в тесной связи с данными иммунологического и морфологического исследований.
В целом у здоровых детей и при разнообразных вариантах диффузного нетоксического зоба нами установлено четыре типа эхографической картины (рис. 1):
- неизмененная щитовидная железа — имеет однородную мелкозернистую структуру и нормальную эхогенность, сопоставимую с собственной околоушной слюнной железой. Такой тип эхограммы характерен для здоровой щитовидной железы (n=51) и эндемического зоба (n=25);
- малоизмененная щитовидная железа — отличается наличием мелких разнокалиберных (в диаметре 2-4 мм) гипоэхогенных включений округлой формы с четкими контурами несосудистого генеза на фоне нормальной по структуре и эхоплотности окружающей ткани. Данный тип эхограммы встречался у половины больных аутоиммунным тиреоидитом (n=33) в основном на ранних стадиях заболевания;
- измененная щитовидная железа — характеризуется аналогичными фокусами, но на фоне сниженной эхоплотности окружающей ткани. Подобный тип эхографической картины наблюдался также только при аутоиммунном тиреоидите — почти у трети больных (n=19);
- резко измененная щитовидная железа — гиперэхогенные включения точечного и/или линейного (тяжистого) характера на фоне общего снижения эхоплотности и очагов с еще более сниженной эхоплотностью (различной величины и формы без четких контуров). Эта картина, признаваемая «классическим» описанием зоба Хасимото, при аутоиммунном тиреоидите у детей выявлялась редко (только у каждого пятого ребенка, n=14), и к тому же встретилась и в случае неаутоиммунного заболевания — зоба Пендреда (n=1; врожденный дефект органификации йода, приводящий к формированию гипофункции щитовидной железы, росту диффузного зоба с последующим узлообразованием, который сочетается с врожденной нейросенсорной тугоухостью).
Рис. 1.
Эхографическая картина при разнообразных вариантах диффузного нетоксического зоба.
а)
Неизмененная щитовидная железа.
б)
Малоизмененная щитовидная железа.
в)
Измененная щитовидная железа.
г)
Резко измененная щитовидная железа.
Размер щитовидной железы на УЗИ у детей по Пыкову
Главным УЗИ-экспертом по детям в России считают Пыкова М.И. Расчет нормального размера щитовидной железы по Пыкову разработан при обследовании более 12 тыс. детей 4-15 лет, проживающих в условиях крупного промышленного города (г. Москва, г. Клин Московской области), сельской местности средней полосы России с умеренной йодной недостаточностью (г. Бобров Воронежской области, пос. Колпны Орловской области), а также в пяти зонах радиационного контроля, пострадавших в результате аварии на Чернобыльской АЭС (г. Валуйки и пос. Ровеньки Белгородской области, пос. Репьевка Воронежской области, г. Волхов и пос. Нарышкино Орловской области).
По методу Пыкова дополнительно измеряют один из антропометрических показателей (АП). Верхнюю и нижнюю границы нормального тиреоидного объема (НТО) рассчитывают с учетом индивидуального АП по формуле: НТО=АПхИ1-И2, где
- у детей 4-6 лет: АП — окружность грудной клетки на выдохе; И1 0,056; И2 для нижней границы нормы 2,152, а для верхней границы нормы 0,456;
- у детей 7-9 лет и детей старше 10 лет без признаков полового созревания: АП — длина ноги (расстояние от большого вертела до подошвы); И1 0,076; И2 для нижней границы нормы 3,144, а для верхней границы нормы 0,566;
- у детей 10-15 лет с признаками полового созревания: АП — масса тела; И1 0,075; И2 для нижней границы нормы 1,976, а для верхней границы нормы -5,088.
Таблица. Объем щитовидной железы у детей в зависимости от соматополового развития по Пыкову — для печати
Выводы
В том случае, если болезнь была вовремя выявлена и начато лечение, то никаких серьезных последствий для жизни ребенка она не несет. Что касается врожденного гипотиреоза у детей, то сегодняшние нормы обследования беременных позволяют выявить дисфункцию на ее ранних стадиях.
Помните, что признаки гипотиреоза у детей могут проявиться в 6 лет, 8 лет, в 10 лет и так далее, поэтому важно следить за состоянием своего малыша и не пренебрегать плановыми посещениями специалистов.
Объем щитовидной железы на УЗИ у новорожденных по Пыкову
Все случаи тиреоидного объема со значениями 0,9 мл и более на первой неделе жизни следует признать признаком зобного увеличения щитовидной железы, а при значениях 0,4 мл и менее — констатировать уменьшение размеров щитовидной железы.
Для точной диагностики неонатального зоба и гипоплазии щитовидной железы у новорожденного используют нормативы с учетом массы тела ребенка: НТО(мл) = масса тела (кг) х 0,088 + К, где К для нижней границы нормы 0,182, для верхней границы нормы -0,602.
Анализ проведен на двух группах детей: 23 младенца с неонатальным зобом (мальчики/девочки = 16/7) и 361 ребенок (199/162) с нормальным тиреоидным объемом.
Таблица. Объем щитовидной железы (М+2σ) у новорожденных в зависимости от веса по Пыкову — для печати
Берегите себя, Ваш Диагностер!
Метки: лекции нормы УЗИ щитовидная железа
Дообследование
Когда гипоплазия выявлена в первый раз, будут назначены дополнительные лабораторные анализы. Исследуются:
- тироксин;
- тиреоглобулин;
- тиреотропин;
Гормональный статус в первую очередь оценивают по уровню ТТГ. Для больных с гипоплазией наиболее характерно повышение концентрации этого гормона. Избыток ТТГ свидетельствует о первичном гипотиреозе. Выраженность этого состояния определяют по уровням Т3 и Т4. Сочетание высокого ТТГ и нормальных тиреоидных гормонов говорит о субклиническом (легком) гипотиреозе. Если концентрация Т4 и/или Т3 падает, то нарушение считают достаточно выраженным (манифестным). По уровням ТГ и антител судят о причинах уменьшения объема тиреоидной ткани. Для врожденной гипоплазии не характерно повышение этих показателей.
