Д-димер что это за маркер в анализе крови, почему он повышается или понижается? Д-димер в период беременности

Профилактика

Специфической профилактики проблем со свертываемостью крови при беременности не существует. Врачи рекомендуют придерживаться правильного распорядка дня, при котором женщина не будет испытывать сильных физических нагрузок, будет достаточно времени уделять сну
Важно насытить рацион витаминами, особенно витаминами С, В и К. Не стоит пренебрегать приемом фолиевой кислоты

Именно по причине нарушений обмена фолиевой кислоты часто возникает повышенное тромбообразование, ее нехватка приводит к повышенной травматичности сосудов, что повышает уровень D-димера в крови. Заболевания щитовидной железы и почек увеличивают вероятность нарушений гемостаза, а потому таким беременным следует чаще посещать врача, не отказываться от плановых и дополнительных диагностических мероприятий.

О том, как влияет повышение D-димера при ЭКО, смотрите далее.

Исследования ирландских ученых

Когда появилась гипотеза о том, что COVID-19 имеет непосредственную связь с возникновением проблем со свертываемостью крови, негативно влияющих на состояние пациента, в одной из ирландских больниц было решено каждому пациенту сделать коагулограмму.

Проведенное тестирование показало, что у лиц, переносящих коронавирусную инфекцию в тяжелой форме и нуждающихся в интенсивной терапии, факторы свертывания отклонялись от референсных значений, и особенно на их фоне выделялись повышенные коэффициенты Д-димера. В среднем показатели были на более высоком уровне, чем у лиц, которым не требовалась интенсивная терапия.

В процессе изучения результатов исследования и истории болезни пациентов, было установлено, что развитие ДВС-синдрома является серьезным предиктором летального исхода. У умерших больных данная патология встречалась в 71,4 % случаев, тогда как у выживших всего в 0,6 %.

Кроме того, было отмечено значительное увеличение Д-димера и протромбина (важнейшего белкового соединения, участвующего в процессе гемостаза) с одновременным снижением фибриногена (белка, фактора свертывания) на 10-14 день у больных с летальным исходом.

Результаты исследования указывают на необходимость тщательного мониторинга концентрации в крови Д-димера, протромбина, фибриногена и остальных показателей коагулограммы. Повышенное содержание Д-димера (более 1 мкг/мл) рассматривается как серьезный независимый фактор риска смерти пациентов с сопутствующими нарушениями гемостаза.

Результаты исследования позволили предположить, что повышенная свертываемость может становиться причиной снижения содержания кислорода в крови, а также привести к другим тяжелым особенностям течения коронавирусной болезни.

На основе этих исследований пока сложно делать заключения, какие именно нарушения свертываемости являются типичными для коронавирусной инфекции, и как их можно предотвратить при помощи антикоагуляционной терапии.

Биомаркеры, рост которых указывает на высокие риски летального исхода у пациентов с COVID-19

Изменение показателей белка при беременности

Артериальное давление после еды повышается или понижается
Таблица 1. Д-димер при беременности, референсные значения

Кроме беременности, превышение нормы Д-димера инициируется тремя патологиями:

• тромбоэмоболия;
• синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания;
• наследственная тромбофилия;

• онкологических заболеваний;
• возраста больше 80 лет;
• воспалительных процессов;
• инфекционных заболеваний;
• заболеваний печени.

Важно заметить, что бездумный прием антикоагулянтов в этом случае очень опасен. Данные лекарственные препараты приводят к интенсивному разжижению крови сверх нормы, при этом и активность фибрина понижена. При беременности это может привести к ранней отслойке плаценты и обильному кровотечению после родов

По статистике, данная патология является самой распространенной причиной женской смертности при родах

При беременности это может привести к ранней отслойке плаценты и обильному кровотечению после родов. По статистике, данная патология является самой распространенной причиной женской смертности при родах.

При вынашивании нескольких плодов одновременно, Д-димер при беременности может быть повышен еще больше. Данный факт способен ввести в затруднение корректное диагностирование. Соответственно, врач должен назначить вам препараты только удостоверившись в источнике повышения Д-димера. При таком подходе к терапии риск патологии понижен.

Принцип образования в крови D-димер следующий:

1. при всяческом повреждении тканей кровеносных сосудов вещество фибриноген, постоянно присутствующее в человеческой крови в растворенном виде, переходит в форму, которая не растворяется в крови, – фибрин;
2. фибрин, в свою очередь, закрывает поврежденную область своеобразной сетью из длинных нитей;
3. эта сеть задерживает эритроциты и тромбоциты, которые образуют тромбы, т. е. кровяные сгустки, препятствующие дальнейшей кровопотере;
4. после того, как поврежденная ткань окончательно заживает, начинается процесс, который называется фибронолиз, т.е. процесс распада тромба. D-димер – это один из элементов распавшегося тромба.

Но даже такой, казалось бы, идеальный природный механизм может давать сбой. При определенных обстоятельствах тромбы способны образоваться и в просвете здоровых сосудов, что влечет за собой непроходимость крови по сосудам и другие заболевания. Об опасности, которую несут в себе тромбы для человеческого организма, написано большое количество статей.

Анализ на уровень D-димер производится путем взятия образца крови из вены.

Появление в плазме крови D-димеров свидетельствует о чрезмерно активном фибринолизе. Интенсивный процесс расщепления говорит о повышении порога свертываемости крови и о накоплении на предыдущих этапах нерастворимого фибрина. Если во время исследования плазмы крови в ней обнаружены D-димеры, значит, имеется повышенный риск тромбоза, нужно принимать немедленные меры по коррекции гемостаза.

Перед родами и непосредственно в процессе родов она достигает максимального уровня, спустя 3 суток интенсивно идет на спад, через 30-35 дней приходит к нормативным значениям.

Значения D-димера по неделям беременности в норме в нг/мл

Беременность – состояние одновременно и физиологическое, и патологическое. Физиологичность данного состояния определяется тем, что женский организм от природы запрограммирован на продолжение рода. Патологичность же состоит в том, что для приживления оплодотворенной яйцеклетки организм женщины вынужден создать состояние искусственного иммунодефицита.

При беременности наблюдаются и изменения белкового состава крови. Может случиться и такое, что Д-димер при беременности повышен. Обычно это происходит в результате того, что под воздействием эстрогенов увеличивается синтез большинства белков крови, в том числе и Д-димера. Этого не стоит пугаться – состояние пройдет само по себе по мере разрешения беременности.

Если раньше определение D-димера было доступно лишь специализированным клиникам, то в современной медицине любое лечебное учреждение, оказывающее помощь при острых патологиях гемостаза, имеет оборудование для реализации методики. Экстренная диагностика, проведенная на высоком уровне, помогает своевременно начать лечение и спасти здоровье и жизнь больных.

D-димер — что это такое?

Использование D-димера, как теста для диагностирования ранних стадий появления тромба, стало практиковаться с 90-х годов прошлого века. Метод стал применяться на практике в качестве одного из основных тестов, позволяющих на ранней стадии обнаруживать в лабораторных условиях состояния, предрасполагающие к образованию тромбов. О такой особенности D-димера, как появление белковых соединений после распада кровяного сгустка, было известно за 20 лет до использования этого анализа на практике, но практического значения открытие не получило ввиду малой изученности метода.

Если раньше определение D-димера было доступно лишь специализированным клиникам, то в современной медицине любое лечебное учреждение, оказывающее помощь при острых патологиях гемостаза, имеет оборудование для реализации методики. Экстренная диагностика, проведенная на высоком уровне, помогает своевременно начать лечение и спасти здоровье и жизнь больных.

Д-димер повышен: причины

Исследования крови при беременности: коагулограмма

Основанием возрастания индекса Д-димера обычно служат следующие факторы: большое число тромбов в сосудах, препятствующее свободному току крови, тяжелое течение беременности и риск ее прерывания, мерцательная аритмия и проблемы с сердцем, патологические состояния печени и почек, онкология.

Показатель Д-димер повышен при таких заболеваниях:

• синдром ДВС – образование в сосудах большого количества мелких тромбов;
• почечная и печеночная недостаточность;
• злокачественные опухоли;
• большое число тромбов в венах;
• кровяные сгустки, локализованные в артериях, опасность развития гангрены, инфаркта миокарда, инсульта, поражение почек;
• сложное течение беременности, токсикоз, проявившийся на поздних сроках, повышенное давление, угрожающее жизни матери и ребенка, гестоз;
• мерцательная аритмия;
• внутреннее кровотечение (желудочное или кишечное).

Если диагноз «тромбоз» был снят, а показатель Д-димера по-прежнему выше нормы это говорит о развитии ревматоидного артрита, инфекционном заболевании, применении лекарственных препаратов, вводимых внутривенно, почтенном возрасте пациента, злоупотреблении сигаретами, послеоперационном периоде.

Уровень повышения Д-димера характеризуется:

• площадью распространения и количеством, образованных тромбов;
• временным периодом, прошедшим с момента образования тромба;
• применением антикоагулянтов или тромболитических препаратов.

Если Д-димер высокий, но прочие составляющие коагулограммы в нормальные – это свидетельствует об отсутствии тромбоза, но возможны такие состояния:

• болезни, вызванные инфекционными поражениями;
• воспалительные процессы;
• аутоиммунные патологии, вызванные сбоями иммунной системы;
• беременность;
• возраст старше 50;
• курение;
• множественные ушибы;
• послеоперационный период.

Д-димер и вероятность риска инфаркта имеют прямую связь.

Внимание!

Клинические исследования подтвердили зависимость между повышенным уровнем маркера и ишемической болезнью сердца, и вероятностью скорого инсульта/инфаркта.

Анализ позволяет своевременно реагировать на изменения состава крови и принимать меры, предотвращающие негативные последствия развития тромбоза. Проходить исследование на маркер необходимо не реже раза в год, если:

• по достижении 50 лет;
• при выраженной никотиновой зависимости;
• сахарном диабете;
• высоком холестерине, повышенном уровне триглицеридов, липопротеинов низкой плотности;
• ожирении;
• гипертонии;
• повышение показателя СРБ (сложного соединения углеводов и протеинов, вырабатываемого клетками печени);
• наследственной предрасположенности к поражениям сосудов;
• частые стрессовые ситуации;
• пренебрежение физическими нагрузками.

Неправильная диета с большим количеством углеводов провоцирует отклонение показателя от нормы.

Как понизить Д-димер

Коррекцией D-димера нельзя заниматься самостоятельно. Необходим строгий контроль врача. Самолечение может привести к ухудшению состоянию. Метод коррекции подбирают с учетом причин отклонения, состояния здоровья пациента и некоторых других факторов.

Главная задача коррекции – достижение баланса между свертывающей и проивосвертывающей способностью крови. Для достижения цели, помимо медикаментозной терапии, можно задействовать народные методы и диету.

Коррекция питания

Диета в программе коррекции служит вспомогательным мероприятием. Чтобы откорректировать состав крови, одного правильного питания недостаточно.

Чтобы снизить коагуляционный элемент в крови рекомендуется ввести в рацион:

• нежирное мясо (кролик, курица, индейка);
• морская рыба (камбала, скумбрия, палтус).

Понизить уровень D-димера помогают продукты, содержащие омега-3:

• фасоль, соя;
• семена льна;
• орехи;
• овес, пшеница;
• шпинат, лук-порей;
• капуста цветная;
• земляника, малина;
• авокадо;
• сыр тофу;
• шелковица;
• оливковое, рапсовое и льняное масло.

Разжижающим действием обладают такие продукты:

• подсолнуховые семечки – не более 30 г в день;
• имбирный корень – добавлять понемногу в чай;
• черный шоколад – до 30 г в день;
• зеленый лук;
• сок алоэ – 1 ч. л. перед едой;
• витаминные комплексы с высоким содержанием Е-витамина.

Необходимо исключить из рациона продукты, сгущающие кровь:

• бананы;
• гречка темная;
• черноплодная рябина;
• крапивный отвар;
• капуста белокочанная.

На заметку! При высоком д-димере вводят ограничения на кофе, чай, алкогольные напитки. Противопоказана жирная, жареная и острая еда, наваристые бульоны.

Народные средства

Прежде чем лечиться народными методами, рекомендуется сдать пробы на аллергию. Если нет индивидуальных противопоказаний, можно смело употреблять народные средства.

Народные рецепты:

1. Зеленый чай с корицей и имбирем. К листовому чаю добавьте пару кусочков имбиря и щепоть корицы. Залейте кипятком и настаивайте 10 минут. Пейте чай теплым, добавив немного меда и ломтик лимона. В день достаточно 250 мл напитка.
2. Гинкго билоба. Залейте 50 г сухих листьев 0,5 л кипятка. Настаивайте 10 минут, а потом доведите до кипения. Остудите и процедите. Пейте по 1 д. л. перед едой. Курс – 12 дней.
3. Конский каштан. Залейте 50 г кожуры каштанов 1 л кипятка. Настояв сутки, процедите и добавьте 5 ст. л. лимонного сока. 2 ст. л. настоя разбавляйте стаканом минеральной воды и пейте по утрам. Курс – 2 недели. Перерыв – 2 недели.
4. Корень шелковицы. Свежий корень дерева измельчите в блендере или кофемолке. Залейте 200 г порошка 3 л воды и варите на медленном огне. Закипевший отвар выключите и остудите. Храните отвар в холодном месте. Пейте по 2 ст. л. после завтрака и ужина.
5. Чайный сбор. Смешайте сухое сырье крупнолистового черного чая, лепестки дикой розы и цветы лабазника. 1 ст. л. сбора залейте стаканом кипятка. Остудите и пейте в течение дня маленькими глотками.
6. Малиновое варенье. Съедайте каждый день 5-7 ложек малинового варенья. Противопоказания – сахарный диабет и аллергическая реакция.
7. Апельсиновый сок. Выжмите соки двух апельсинов. В 100 мл сока добавьте немного корицы и пейте. Достаточного одного приема в день.
8. Чай из клюквы и малины. Возьмите сухие ягоды в равных частях. Залейте 1 ст. л. стаканом кипятка. В день пейте по 1-2 стакана настоя.

Что показывает д-димер

Почему у женщины может быть повышено содержание тромбоцитов в анализе крови и что это значит для здоровья?

• болезнях печени;
• ревматических заболеваниях;
• сильном воспалении;
• беременности;
• онкологическом заболевании;
• травмах.

При всех этих состояниях имеются предпосылки к активации свёртывания крови. Во время беременности система гемостаза готовится к остановке кровотечения после родов, что отражается в увеличении уровня д-димера в крови. Существует большое число анализов, позволяющих оценить, в каком состоянии находится гемостаз. Д-димер начали определять в 90-х гг. Этот анализ быстро занял место основного метода, позволяющего диагностировать тромбоз и ДВС синдром, что увеличило число благоприятных исходов.

Показания к назначению анализа на Д-димер

Перечень основных показаний к исследованию:

• подозрение на ДВС-синдром;
• тромбоз глубоких вен нижних конечностей;
• комплексная диагностика тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА);
• прием некоторых гормональных препаратов (оральных контрацептивов , заместительная гормональная терапия);
• прогнозирование риска возникновения острой формы тромбоза при хронической сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, преходящих нарушениях мозгового кровообращения;
• состояние после тяжелых травм;
• подготовка к хирургической операции и послеоперационный период;
• терапия антикоагулянтами и тромболитическими препаратами при инфарктах и инсультах.

Очень актуально определение наличия Д-димера в период беременности, особенно в случае возникновения следующих осложнений:

• позднего токсикоза беременности (гестоза), преэклампсии, эклампсии;
• угрозы выкидыша;
• наличия в анамнезе неудачных беременностей, преждевременных родов.

Этот анализ может назначить кардиолог, акушер-гинеколог, флеболог, хирург общего и сосудистого профиля.

Индексы Д-димера повышены

Так как фрагмент молекулы фибриногена типа Д-димер есть маркером активности гемокоагуляционных возможностей плазмы крови, то данное тестирование не является рутинным исследованием клинических лабораторий.

Уровень завышен при следующих патологиях в организме:

• Заболевание тромбоз артерий с большим диаметром;
• Болезнь тромбоэмболия артерии лёгкого (ТЭЛА);
• Патология системы кроветворения ДВС-синдром.

Кроме этих патологий, которые угрожают жизни человека, существуют физиологические состояния и патологии, провоцирующие повышение данного маркера:

• Период внутриутробного развития ребёнка;
• Злокачественные новообразования в организме;
• Тромболитическая терапия;
• Инфекционные патологии организма;
• Воспаление на самом пике болезни;
• Поражение клеток паренхимы печени;
• Тромбофилия при беременности;
• Патология тромбофилия при бесплодии у женщины;
• Ишемия сердечной мышцы (ИБС);
• Инфаркт миокарда;
• Крупные подкожные гематомы;
• Травмирования мышечной ткани и ткани внутренних органов;
• Хирургическое оперативное вмешательство в организм;
• Пожилой возраст больного;
• Перед беременностью перестройка в системе функционирования гемостаза.

Снижение медикаментами, если д-димер выше нормы

Лечение повышенного индекса д-димера состоит из приема антикоагулянтов, которые блокируют образование кровяных сгустков (тромбов). Задача данных препаратов — это повлиять на синтезирование фибрина.

Если остановить выработку данного вещества, тогда конечного продукта его расщепления ди димера не будет в составе плазмы крови.

Строгое соблюдение прописанных доктором индивидуальных дозировок, предотвратит риск кровотечений.

Самостоятельный прием антикоагулянтов — строго запрещен. Также запрещен прием препаратов вместе с употреблением алкогольных напитков и кроворазжижающими препаратами.

Принципы

Коагуляция — образование свёртка крови или тромба — начинается при активации белков свертывания: либо при контакте с поврежденной стенкой кровеносного сосуда («внешний путь» свертывания), либо под влиянием факторов свертывания, содержащихся в плазме крови («внутренний путь» свертывания). Оба пути активации приводят к генерации тромбина — фермента, который преобразует растворимый белок крови фибриноген в фибрин, в свою очередь фибрин образует фибриновое волокно. Другой фермент, генерируемый тромбином, фактор XIII, затем сшивает фибриновое волокно поперечными соединениями, что приводит к образованию нерастворимого геля, служащего каркасом для образования сгустка крови.

Циркулирующий в крови энзим плазмин, основной фермент фибринолиза, расщепляет фибриновый гель в нескольких местах. Полученные фрагменты «высокомолекулярных полимеров» расщепляются плазмином в несколько раз дольше и оставляют после себя промежуточные, а затем малые полимеры (продукты распада фибрина). Однако, поперечные связи между двумя D фрагментами остаются неизменными. Типичный фрагмент, содержащий D-димер, состоит из двух доменов D и одного домена E от оригинальной молекулы фибриногена.

D-димеры обычно не присутствуют в плазме крови человека, кроме случаев, когда свертывающая система была активирована, например в случае состоявшегося тромбоза или ДВС-синдрома. Анализ на D-димеры зависит от связывания моноклональных антител с конкретным эпитопом на фрагменте D-димера. Для коммерческого использования существует несколько различных анализаторов на D-димеры, использующих различные моноклональные антитела к D-димеру. Для некоторых из них расстояние до D-димера, на котором возможно связывание с моноклональным антителом, известно. Связывание антитела затем измеряется количественно с помощью одной из различных лабораторных методик.

Что нам известно о Д-димере?

Что собой представляет?

Д димер является белковой молекулой, которая имеет некоторое отношение к свёртывающей и противосвёртывающей системе крови. Итак, запускается процесс свёртывания крови.
Одним из этапов свёртывания крови является образование промежуточного вещества – тромбина. Тромбин способствует превращению фибриногена в фибрин. На этом моменте стоит остановиться более подробно.

Фибриноген – белковая молекула, состоящая из нескольких пептидных цепей. Под действием тромбина происходит отщепление 4 фибринопептидов: 2 фибринопептида А и 2 фибринопептида В. В результате чего образуются мономеры фибрина, из которых складывается молекула нерастворимого фибрина-полимера. Этот полимер и является сгустком, препятствующим току крови.

В молекуле фибриногена имеются D и E участки. Связываясь между собой, они формируют прочную сеть мономеров, образуя полимерный комплекс.

В ответ на формирование сгустка организм запускает обратный процесс – расщепление фибрина. Этот процесс называется фибринолиз.

Процесс расщепления фибрина запускается плазминогеном. Он активируется в ответ на образование фибрина. Плазминоген является предшественником плазмина. Плазмин «разрезает» сеть фибриновых полимеров на различные участки – продукты деградации фибрина. К ним относится D димер.

То есть механизм, которым можно объяснить откуда в организме берётся Д-димер, выглядит примерно так:

• тромбин запускает превращение фибриногена в фибрин;
• в результате образования фибрина активируется система фибринолиза;
• в ходе расщепления фибрина образуются различные продукты, к которым относится Д-димер.

Какие функции выполняет?

Специализированных функций в организме Д-димер не имеет. Однако этот показатель имеет большое диагностическое значение, указывает на каком уровне происходят процессы образования сгустка и его расщепление.

После того как в ходе расщепления фибрина образовались Д-димеры, они в течение суток циркулируют в кровотоке, затем выводятся из организма. Это позволяет использовать этот показатель для оценки способности организма к образованию тромбов.

Исторические факты о Д-димере

Впервые Д-димер был описан ещё в семидесятые годы двадцатого века. Однако применение на практике этого показателя для оценки риска образования тромбов началось лишь в девяностые годы.

Д-димер в первом триместре

Специалисты не установили четких показателей Д-димера в норме на сегодняшний день. Каждая частная лаборатория берет за норму свои цифры, при этом в каждой из них могут быть разные единицы измерения – мг/л, мкг/мл и другие.

Отсутствие четких норм Д-димера при беременности обусловлено тем, что этот анализ не входит в обязательный список обследования беременных женщин. Результат может значительно отличаться в разные сроки. При этом даже отличный от нормы результат не будет однозначно говорить о какой-либо угрозе для жизни и здоровья матери и малыша.

Однако если показатель увеличен в несколько раз, то есть веский повод для беспокойства и прохождения дополнительных обследований. Зачастую такая ситуация возможна при различных патологических состояниях, которые могут сопутствовать беременности. В их числе:

• Инфекционные процессы.
• Дислипидемия.
• Нарушения ритма сердца.
• Отслойка плаценты.
• Онкологические процессы.
• Патологии билиарной (желчевыводящей) системы.
• Травматические повреждения.
• Хирургические вмешательства.
• Ревматические и аутоиммунные процессы.

Незначительное повышение уровня Д-димера в первом триместре не является поводом для начала лечения коагулопатии, поскольку это может быть нормальным физиологическим явлением. Показатель начинает расти уже с самых первых дней беременности, а его норма в это время может колебаться от 500 до 700 нг/мл.

Возможна такая ситуация, когда он снижается, но для будущих мам это крайне редкое явление

Важно понимать, что такой результат не несет для жизни женщины и плода никакой угрозы, ведь только повышение Д-димера влечет за собой последствия. Проведение дополнительных диагностических мероприятий, а также консультация гематолога необходимы при значительном снижении показателя ниже нормы

Такой результат может указывать на выраженные патологические процессы гемостатической функции, что, в свою очередь, во время родов может повлечь за собой обильное кровотечение.

Нормы d-димера

Нормой для здорового человека считается полное отсутствие или минимальное значение d-димера. Появляется этот белок только при растворении фибриновых сгустков, которых у здорового человека нет. Допустимые значения нормы – 0,55 мкг FEU/мл или 250 нг/мл.

При проведении анализа учитывают такие моменты:

1. Исследование указывает на присутствие тромбов, но не дает даже намека на их локализацию.
2. Если имеется характерная клиническая симптоматика, а показатель в норме, врач назначает дополнительное исследование. Это позволяет исключить погрешности, которые возможны во время забора или хранения крови.
3. Если получено два негативных результата, диагноз тромбоз снимают.
4. Результат анализа зависит от возраста пациента. Чем он больше, тем выше показатель Д–димера. После 50-ти лет применяют формулу: количество лет, помноженное на 10 в нг/мл.

Причины повышения

Высокое содержание белковых фрагментов свидетельствует о постоянном процессе распада тромбов. Кровеносная система пытается своими силами бороться с образующимися сгустками, закрывающими просветы сосудов.

Повышение D-димера может наблюдаться при:

• тромбозе глубоких вен;
• диссеминированном внутрисосудистом свертывании;
• тромбоэмболии легочных артерий;
• новообразованиях;
• патологиях сердечно-сосудистой системы;
• лечении тромболитиками;
• воспалительных процессах;
• болезнях печени;
• операциях;
• травмах.

Содержания специфического белка может повыситься во время беременности, а также у пожилых людей.

Причины понижения

D-димер относится к показателям, концентрация которого не бывает ниже норма, так как его граничное значение равно нолю. И ниже этого значения, результата быть не может. Поэтому пониженное значение подразумевает ложно-пониженный результат, полученный вследствие лабораторной ошибки.

На заметку! Снижение более высокого, ранее измеренного результата, может наблюдаться после приема гепарина и употребления непрямых антикоагулянтов.

Показания

Анализ на D-димеры показан при подозрениях на тромбоз глубоких вен (ТГВ), легочную эмболию (ТЭЛА) или ДВС-синдром. Изучается возможность диагностики расслоения аорты. Для ТГВ и ТЭЛА существуют различные системы расчета, которые используются для определения «априорной» клинической вероятности этих заболеваний; самые известные были введены Wells и другими (2003).

• при наличии или вероятности серьезных клинических показаний, уровень D-димеров будет иметь незначительное влияние, и начинать антикоагулянтную терапию надо независимо от результатов теста. В случае тромбоза глубоких вен или ТЭЛА могут быть выполнены дополнительные исследования.
• при невысоких и средних клинических показаниях или вероятности: отрицательный уровень D-димера в крови практически исключает тромбоэмболию: уровень, до которого тест на D-димеры уменьшает вероятность тромботических нарушений, зависит от особенностей конкретного теста, использовавшегося в клинических условиях: самый распространенный тест на D-димеры при отрицательном результате говорит о вероятности тромбоэмболии менее 1 %, тогда как вероятность предварительной оценки составляет меньше 15-20 %.
• Если D-димеры показывают высокий результат, то дальше для подтверждения наличия тромба проводят ультразвуковые исследования вен ног (ультрасонография) или легких (сцинтиграфия). В зависимости от клинической ситуации, антикоагулянтную терапию можно начать сразу или же после проведения дополнительных исследований.

В некоторых клиниках лабораторные исследования проводят после того, как будет заполнена форма, показывающая оценочную величину, и только в том случае, если эта оценочная величина низкая или средняя. Это уменьшает количество ненужных исследований для пациентов с высокой вероятностью ТГВ и ТЭЛА. Выполнение теста на D-димеры в первую очередь позволяет избежать большого числа визуальных исследований, а также является менее инвазивным. Поэтому тест на D-димеры рекомендуется в качестве первоначальной диагностики.

Что это такое?

Очень многое в период беременности зависит от правильной работы системы кровообращения. Объем крови в организме будущей мамы возрастает, ведь обеспечивать всеми необходимыми веществами, питанием, витаминами нужно сразу два живых организма – мамы и малыша. По пуповинному канатику через плаценту ребенок получает кровь матери, обогащенную кислородом и питательными веществами, а обратно отдает ей кровь, насыщенную углекислым газом и продуктами своего метаболизма.

За густоту крови и способность ее к свертыванию отвечают специальные клетки крови – . Их задача – не допустить кровотечения и кровопотери, быстро «закрыть» место ранения. Эта способность тромбоцитов чрезвычайно важна в родах. Если бы кровь не обладала такой удивительной способностью, то рождение плаценты после малыша всегда сопровождалось бы сильнейшим массированным кровотечением, опасным для жизни женщины.

Слишком может закупорить кровеносные сосуды, поэтому природой предусмотрен не только процесс тромбообразования, но и фибринолиз – растворение сгустков крови. О том, как протекают эти процессы в крови беременной, и может рассказать анализ на D-димер.

D-димером называют небольшой фрагмент белка, который образуется в процессе фибринолиза. образуются благодаря фибрину, на который в случае опасности, связанной с кровотечением (при ранении, травме, в родах), действует специальный фермент – тромбин. В результате клетки крови начинают быстро связываться между собой в сгусток, закрывая рану и предотвращая потери крови. Это защитный механизм, который спасает человеку жизнь.

Как только опасность миновала, в образовавшихся тромбах больше нет нужды. От них организму нужно избавиться, чтобы сосуды не закупорились. Для этого в дело вступает другой белок – плазмин, он запускает процесс фибринолиза. Сгустки под его воздействием постепенно растворяются, разрушаются, сосуды очищаются, их проходимость полностью восстанавливается. А часть вещества, которое образуется после распада фебрина, и называется D-димером.

Рассчитать срок беременности

Преимущество теста

Определение Д-димера — быстрый и доступный тест

Диагностика состояния гемостаза при помощи Д-димера используется с 1990-х годов, и за это время зарекомендовала себя как высокоэффективная методика быстрого определения процессов тромбообразования в кровеносной системе.

Для выявления тромбозов и сопутствующих заболеваний существуют различные методы: контрастная ангиография, ультразвуковая доплерография вен, сцинтиграфия лёгких и другие методики. Но эти исследования доступны не каждой клинике, и не всегда позволяют с точностью определить наличие тромбов.

Анализы на основе образцов крови, диагностирующие другие маркеры системы гемокоагуляции, требуют значительно большего времени для выявления результатов. Например, диагностика фибринопептида требует исключения из образца плазмы всего перекрёстно реагирующего фибриногена.

Другим преимуществом анализа на Д-димер является его независимость от техники изъятия образца крови. Также на результат не влияет примесь тромбоцитов, что сопровождает диагностику иных показателей.

Отличительной особенностью Д-димеров является их устойчивость к распаду, продолжительность циркуляции молекул в кровяном русле составляет около 300 — 400 минут.

Подготовка к анализу

Для достоверности результата исследования следует соблюдать следующие правила подготовки:

• за 12 часов до взятия крови следует прекратить прием пищи и алкогольных напитков, также нужно постараться не курить;
• накануне исследования стоит исключить чрезмерные физические нагрузки;
• в день взятия крови на анализ разрешается пить чистую негазированную воду;
• возможность приема лекарств накануне исследования следует оговорить со своим лечащим врачом. Желательно отменить прием лекарств, особенно если они влияют на свертываемость крови;
• Если вам назначены другие лечебные или диагностические процедуры, постарайтесь сдать кровь на анализ до их проведения.

Кровь для анализа на Д-димер берется из вены. В нашей клинике взятие крови проводится при помощи современных вакуумных систем в заранее подписанную пробирку, что исключает недостоверность результата исследования.

Д-димер: что это такое

Д-димер – это следствие разложения белка фибрина (небольшой его фрагмент). Он возникает в крови в итоге фибринолиза – уничтожения тромба. Название элемент получил из-за двух соединяющихся Д-частей белка фибриногена. Повышение в крови белка фибрина, вызывает образование тромбов, излишнее их количество приводит к закупорке вен и даже артерий тромбами. Чтобы сохранялся необходимый уровень фибрина, организмом производится такой фермент как плазмин, способствующий растворению этого белка. Результатом данной реакции становится Д-димер.

Обратите внимание!

Тест с вероятностью в 98% определяет возможность возникновения тромбоза.

Если показатель не превышает установленную норму, вероятность возникновения тромбов практически исключена, положительный – необходимо проводить более детальный осмотр на предмет других заболеваний.

Тест на Д-димер позволяет исключить синдром внутрисосудистого свертывания крови. На образование оказывают воздействие такие факторы:

• большой размер разрушаемого тромба;
• употребление тромболитических препаратов повышает концентрацию;
• использование антикоагулянтных средств, снижает показатель.

У молодого человека без явных патологий маркер стабилен и не пересекает значение в 0,25 нг/мл. Повышение Д-димера указывает на начало коагуляции или патологию фибринолиза, которая возникает при:

• синдроме свертывания крови внутри сосудов;
• легочной эмболии;
• закупорке вен;
• аномалиях сердечно-сосудистой системы;
• обширных хирургических вмешательствах;
• термических ожогах.

Повышение отмечают у женщин в положении, у пожилых людей, больных с онкологическими образованиями, при ревматоидном артрите и у лежачих больных.

Коррекция Д-димера

Коррекция показателя напрямую зависит от лечения состояний, вызвавших подъём его уровня. Во время терапии исследуется изменение значения Д-димера для оценки состояния гемостаза.

Лечение ТГВ включает в себя приём гепарина и непрямых антикоагулянтов. При неэффективности терапии может быть назначена процедура тромболизиса, другим направлением в лечении является введение кава-фильтра в полую вену для вылавливания сгустков крови. В отдельных случаях возникает необходимость в хирургическом удалении тромбов.

Диагноз ТЭЛА требует обязательного помещения пациента в стационар, где в случае необходимости проводится процедура искусственной вентиляции лёгких, сердечно-лёгочная реанимация, введение стимулирующих сердечную деятельность веществ. Больному проводится антикоагулянтная, а в отдельных случаях и тромболитическая терапия на основе медицинских препаратов. Хирургическое вмешательство возможно при неэффективности лечения.

При остром ДВС-синдроме медицинские манипуляции направлены на спасение жизни пациента. Проводятся противошоковые меры, переливание плазмы, искусственное вентилирование лёгких. Для восстановления системы гемостаза используют гепарин, введение в кровь факторов свертывания крови, процедуры плазмафереза, терапию препаратами для улучшения микроциркуляции в органах.

Сердечно-сосудистые заболевания, связанные с образованием тромбов включают целую группу патологий, каждая из которых требует тщательного анализа. Лечение может включать применение антитромботических препаратов, антикоагулянтов, но в большинстве случаев требуется срочное оперативное вмешательство.

Недостатки

Диммер предназначен для регулирования мощностей тех источников света, на которые он рассчитан. Напряжение на выходе диммера не имеет синусоидальную форму. Из-за этого понижающие трансформаторы (устройства, предназначенные для преобразования подаваемого напряжения в требуемое напряжение) могут работать неправильно. Диммеры могут вызывать электромагнитные помехи (в том числе и на частотах радио). Регулировка выходного напряжения нелинейно зависит от значения сопротивления нагрузки. С диммерами несовместимы люминесцентные лампы и источники света, оснащенные дополнительными устройствами, такими как ЭПРА, трансформатор, драйвер и т. п., кроме специально предназначенных для использования с диммером (на упаковке источника света заявлена возможность использования с диммером — имеется надпись «диммируемая» или «dimmable»). Несмотря на неоспоримое удобство применения диммера для регулирования яркости, низка его эффективность (КПД) при работе с лампами накаливания на небольшой яркости. Зависимость светового потока от входного напряжения определяется показательной функцией. Так, при напряжении, равном 50 % от номинального, и потребляемой мощности, равной 25 % от номинальной, световой поток составляет 8,25 %. Вместо использования диммера для понижения мощности (например, для ночного или дежурного освещения) следует применять лампы накаливания меньшей мощности

Или следует заменить диммеры и лампы накаливания на диммерные схемы и светодиодные источники света. При работе с движущимися механизмами/инструментами и при использовании малоинерционных источников света (светодиодов, газоразрядных ламп и т. п.) диммеры следует применять с осторожностью. Из-за может возникнуть опасная иллюзия неподвижности движущихся частей механизма/инструмента, что способно привести к увечьям.

Дополнительные исследования

При выявлении изменения уровня Д-димера в крови беременной женщины назначается расширенное обследование показателей гемостаза. К распространенным исследованиям относится коагулограмма, включающая определение следующих показателей:

• Время свертывания крови – скорость образования тромба, основной показатель оценки свертывания крови.
• Протромбиновый индекс или ПТИ – соотношение времени свертывания крови пациента к общепринятому стандарту.
• Тромбиновое время – скорость превращения растворимого фибриногена в нерастворимый фибрин. Повышение показателя выше нормы указывает на патологию печени с нарушением функционального состояния органа.
• Активированное частичное тромбопластиновое время или АЧТВ – скорость формирования тромба после добавления кальция. Показатель позволяет контролировать и корректировать лечение изменений гемостаза.
• Антитромбин III – в крови определяется концентрация гликопротеида, который относится к антикоагулянтам и препятствует формированию тромбов. Показатель дает возможность оценить риск развития объемных кровотечений во время родов.
• Активированное время рекальцификации или АВР – показатель изменений свертываемости крови на фоне тромбофилии, тромбоцитопении. Выраженное снижение АВР требует срочного лечения, так как указывает на угрожающее для жизни пациента состояние, в частности объемное или длительное кровотечение.
• Растворимые фибрин-мономерные комплексы или РФМК – концентрация изменяется при угрозе развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Показатель помогает в диагностике осложненного течения беременности, почечной недостаточности.
• Фибриноген – концентрация растворенного соединения предшественника тромбов в крови.

Нормальные величины всех показателей коагулограммы у беременных женщин обычно выше. Это связано с физиологическими особенностями и обязательно учитывается врачом во время интерпретации результатов исследования.

Для выявления причин изменения показателей свертывания крови назначается диагностическое объективное обследование. Оно включает клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, УЗИ, электрокардиограмму, электроэнцефалограмму и другие методики. Рентгенологическое исследование, включая компьютерную томографию, беременной женщине не назначается. Это связано с негативным воздействием ионизирующего излучения на организм развивающегося плода.

Методы исследования

Где сдавать кровь, пациенту сообщает врач, выдающий направление. Это делают в поликлинике по месту жительства или в частных лабораториях, делающих коагулогические исследования крови.

Существует несколько методик определения D-димера:

1. Иммуноферментная. Отличается высокой точностью. Недостаток – сложность использования в тяжелых состояниях.
2. Латекс-агглютинации. Простой, но недостаточно точный метод. Можно использовать в неотложных состояниях. Результаты обычно искажаются при ревматоидном факторе.
3. Другие методы. Различают иммунохроматографию и иммунохемилюминесценцию. Это точные методики, позволяющие выявлять самые незначительные концентрации белка в крови. Недостаток – дорогостоящее оборудование.

Рефератные значения

В организме каждого человека содержится то или иное количеств Д-димера. У мужской половины населения и небеременной женской, концентрация его не должна превышать 500нг/мл. Показатель Д-димера важен для определения риска развития инфарктов и инсультов.

Определение Д-димера у беременных должно проводиться в каждом триместре, при этом норма будет разной на каждом этапе.

В целом, отмечается тенденция к физиологическому увеличению концентрации Д-димера во время беременности:

• в первые три месяца уровень содержания Д-димера должен быть в полтора раза выше нормы, то есть 750нг/мл;
• в течение следующих трех месяцев показатели увеличиваются в два раза – 1000 нг/мл;
• последние три месяца характеризуются повышением уровня в три раза – 1500 нг/мл.

Расшифровка анализа

Состояния, когда Д-димер повышается

Обнаружение Д-димера выше референсных значений говорит о состояниях, сопровождающихся повышенным образованием фибрина и высокой активностью плазмина.

Незначительное повышение концентрации Д-димера в крови может наблюдаться при:

• небольших травмах;
• сердечно-сосудистых заболеваниях (инфаркт миокарда);
• инфекционных заболеваниях;
• злокачественных новообразованиях;
• беременности;
• хирургическом вмешательстве.

Также имеется ряд патологий, при которых уровень Д-димера в крови будет значительно выше референсных значений:

• ранняя стадия ДВС-синдрома;
• тромбоэмболия лёгочной артерии (Д-димер является высокочувствительным показателем);
• тромбы в венах;
• тромбы в артериях.

Д-димер лишь указывает на то, есть или нет тромб в сосудах. А вот для того, чтобы определить его локализацию, необходимы другие методы исследования.

Иногда бывают ложноотрицательные результаты: процесс тромбообразования повышен, а Д-димер в рамках допустимых значений. Такое встречается, когда размер тромба очень маленький или же имеются нарушения в плазминовой системе.

Состояния, при которых уровень Д-димер низкий

Когда уровень Д-димера находится в рамках допустимых значений, это означает, что в данный момент у пациента нет тромбов в организме. Глядя на цифры референсных значений, можно заметить, что не всегда есть нижняя граница. Когда Д-димер не обнаруживается, или его концентрация настолько мала, что трудно зафиксировать, это говорит о том, что в организме на данный момент нет склонности к образованию тромбов.

То есть обнаружение низких концентраций Д-димера не имеет важного диагностического значения.

Норма Д-димера у беременных

Так как при тромбозе возникает генетическая предрасположенность, то на этапе планирования беременности следует посетить генетика. Каждая женщина при первом посещении женской консультации и постановке на учет должна сделать тест на д-димер.

Если беременная не входит в группу риска и первое обследование определило нормальные значения маркера, повторный анализ не является обязательным.

В начале беременности у будущих мам показатели д-димера в крови повышается несущественно. У некоторых женщин из-за индивидуальных особенностей уровень может вообще не меняться. В третьем триместре ближе к концу беременности концентрация маркера сильно увеличивается, что является нормальным состоянием.

Таблица нормы д-димера в анализе крови при беременности по неделям:

Если во время беременности показатели д-димера очень завышены, то после родов женщине рекомендуется сделать контрольный тест. Обычно через 1,5-2 месяца значения маркера нормализуются. Раньше этого периода исследовать кровь нецелесообразно, женский организм еще не вернулся в норму, результат будет ложным. Когда во время беременности значения маркера были нормальными, повторное исследование не требуется.

Повышен Д-димер при беременности

Чаще всего во время вынашивания малыша маркер д-димер не превышает границы нормы или увеличивается незначительно по естественным причинам. Патологически повышенный д-димер при беременности может наблюдаться в следующих случаях:

• Диабет 1 и 2 типов;
• Болезни почек, печени;
• Поздние осложнения беременности-отёки, высокое давление, активное выведение белка с мочой, судороги;
• Функциональные нарушения сердечной деятельности;
• Аллергические состояния;
• Наличие двух и более эмбрионов;
• Инфекционные болезни, травмы;
• Хирургические операции;
• Преждевременная плацентная отслойка.

При патологических результатах выявляется точная причина увеличения д-димера. Для приведения маркера в норму назначается терапевтическое лечение. При незначительном повышении лечебные мероприятия можно проводить дома. При существенном отклонении от нормальных границ беременной женщине необходимо наблюдение в стационаре. Своевременная корректировка маркера непосредственно снижает вероятность возникновения тяжелых недугов и помогает женщине выносить здорового ребенка.

Низкий Д-димер при беременности

Если кровь на анализ маркера определяет низкий показатель нормы, очень часто это остается без внимания, Так как при этом не возникает осложнений беременности и не происходит серьезных нарушений. Определенные нормы снижение не существует, есть лишь приблизительные рамки. Однако дополнительная консультация специалистов всё же нужно.

Во время до обследования выявляются нарушения свертываемости крови по следующим причинам:

• Наследственная гемофилия;
• Недостаточное поступление в организм витамина К1 и К2;
• Онкология печени;
• Передозировка медикаментов для разжижения крови;
• Низкий гемоглобин.

Для того чтобы вернуть показатели в норму женщине рекомендуют обогатить свой рацион продуктами, содержащими витамин К – это все зелёные листовые овощи, сырая репа, брокколи, огурцы, белокочанная и цветная капуста. Витамин К может быть назначен в инъекциях. При сильном снижении показателей и угрозе потери плода переливаются донорские тромбоциты.

Д-ДИМЕР КАК МАРКЕР ТРОМБООБРАЗОВАНИЯ И ЕГО ПРИМЕНЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ.

Лабораторный тест для определения Д-димера по частоте измерений является одним из са-мых востребованных исследований в практическом исследовании системы свертывания крови. Он занимает четвертое место по количеству назначений после протромбинового вре-мени (ПВ), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и фибрино-гена. С момента открытия Д-димера (1970-е годы) и начала его применения в клинической практике (1990-е годы) анализ крови на Д-димер прочно вошел в арсенал часто используе-мых тестов врачами многих специальностей для диагностики заболеваний, связанных с патологическим тромбообразованием. Д-димер является конечным продуктом такого процесса, который происходит в организме человека как фибринолиз. В 1893 г. термин «фибринолиз» предложил использовать французский физиолог Dastre, а в 1905 г. ученый из Германии Morawitz сделал предположение о том, что в фибринолизе прииимают участие некоторые ферменты. Это было подтверждено доктором Sherry (США) в 1959 г., который доказал, что активатором фибринолиза является плазмин, образующийся из его пред-шественника плазминогена. В 1973 г. одновременно две исследовательские группы сооб-щили об обнаружении уникального фрагмента, полученного при гидролитическом расщеп-лении белка фибрина ферментом плазмином в сыворотке человека (1). Позже этот фрагмент получил название Д-димер и его начали использовать как инструмент для диагностики раз-личных заболеваний. Многие клинические состояния характеризуются увеличением кон-центрации Д-димера в плазме крови (Табл.1).

Механизм образования Д-димера.

В настоящее время для диагностики тромбоза используются продукты расщепления фибриногена (Рис.1). Фибриноген при действии тромбина образует мономеры фибрина путем расщепления двух небольших фрагментов (фибринопептидов А и В). Во время этого процесса отрицательный заряд Е фибриногена (красные кружочки) преобразуется в поло-жительный заряд, что позволяет спонтанно полимеризоваться мономерам фибрина в поли-мер, котоый стабилизируется водородными связями. Тромбин также активирует фактор XIII (фермент трансглутаминаза), который стабилизирует исходный полимер фибрина путем каталитического образования сшитых ковалентных связей между соседними D-доменами (зеленые кружочки). Под действием тканевого активатора плазминогена (t-PA), являющегося сериновой протеазой, из неактивного плазминогена образуется активный плазмин, который расщепляет фибрин на множество мелких фрагментов, называемых продуктами деградации фибрина (ПДФ). Д-димер, образованный из двух смежных сшитых мономеров, является одним из основных ПДФ. В отличие от конечных продуктов расщепления фибриногена, которые представлены в виде отдельных фрагментов D и Е, при расщеплении поперечно-сшитых фактором ХIIIа волокон фибрина, образуются более крупные фрагменты – D-диме-ры, тримеры D-E-D, поскольку плазмин не способен расщеплять ковалентную связь между D-доменами.

Рис.1. Механизм образования Д-димера.

Таким образом, действие фибринолитической системы направлено на лизис фибрина, а при чрезмерной активации и фибриногена. В результате образуется смесь продуктов деградации фибрина/фибриногена. Продукты деградации фибрина – это крупные фрагменты Д-димеры и тримеры, а продукты деградации фибриногена – отдельные олигопептиды с небольшой молекулярной массой. Только продукты деградации поперечно-сшитого фибрина содержат Д-Димеры. При этом действует правило:

Д-димер относится как к маркерам активации свертывания и фибринообразования, так и к маркерам активации фибринолиза. Период полужизни Д-димера составляет примерно 8 часов, клиренс осуществляется через почки и ретикуло-эндотелиальную систему. Опреде-ление D-димера является наиболее распространенным лабораторным маркером активации свертывания и фибринолиза.

Методы определения Д-димера.

1. Качественные и полуколичественные методы:

– Реакция агглютинации латексных частиц (плазма);

2. Количественные:

– Иммунохроматография; Point-of-Care (диагностика по месту лечения).

– ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay; фермент-связанный иммуносорбентный ме-тод);

– Иммунодиффузия на порозных мембранах;

– Иммунотурбидиметрия.

Краткая характеристика методов.

1. Методы определения Д-димера, основанные на латексной агглютинации.

К плазме, содержащей Д-димер, добавляют латексные шарики, покрытые моноклональными антителами против Д-димера и отмечают время появления макроскопической агглютинации на предметном стекле. Это не дорогие и легко выполнимые исследования. Они имеют умеренную чувствительность, но более высокую специфичность по отношению к тромбозу глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

2. Метод иммунохроматографии.

Относительная нечувствительность тестов латексной агглютинации, привело к разработке более чувствительных тестов, основанных на иммунохроматогрифической экспресс-диагнос-тике. Этот метод сочетает в себе скорость проведения исследования (от 2 мин) с высокой чувствительностью. Отмечена особая ценность иммунохроматографического метода при ТГВ.

3. Метод ELISA.

ELISA методы исследования Д-димера имеют высокую чувствительность, но относительно низкую специфичность. Низкая специфичность этих методов обусловливает в значительном числе случаев ложно положительные результаты. Метод заключается в добавлении в лунки микропланшетов, покрытых антителами к Д-димеру исследуемой плазмы. После инкубации вносят меченные ферментом антитела и после остановки реакции производят колоримет-рическое измерение. Этот метод является трудоемким и занимает много времени для его проведения, а также требует специального оборудования. Данные обстоятельства делают его не практичным для рутинного использования в клинической практике.

4. Иммунодиффузия на порозных мембранах.

За последние годы были разработаны иммуноферментные методы определения Д-димера, которые позволяют получать результат в течение 10 минут. В них используются порозные мембраны, покрытые антителами, которые захватывают Д-димер. Плазму больного фильт-руют через мембрану и затем к фильтрату добавляют меченые антитела, чтобы определить связанный Д-димер

5. Иммунотурбидиметрия.

Одним из вариантов латексного метода определения Д-димера является метод микро-латексной агглютинации или иммунотурбидиметрический метод. При добавлении плазмы пациента, содержащей Д-димер к реагенту, происходит увеличение оптической плотности раствора, которая прямо пропорциональна концентрации Д-димера в исследуемом образце. Коммерческие наборы для определения Д-димера раработаны для автоматических анали-заторов (биохимических и коагулометров), что позволяет выполнять исследования этого аналита в рутинном режиме.

Два типа единиц измерения Д-Димера.

1. D-Dimer Units (DDU) – для методов, использующих очищенный Д-Димер в качестве калибратора.

2. Fibrinogen Equivalent Unit (FEU) – фибриноген-эквивалентные единицы (ФЭЕ), для ме-тодов, использующих в качестве калибратора ПДФ, образующиеся под действием плазмина.

Размерность единиц указывается производителем теста (нг/мл, мкг/мл, мкг/л).

Референтные значения Д-димера.

Пороговые значения для Д- Димера в зависимости от единиц измерения:

1. DDU ≤ 0,25 мкг/мл (250 нг/мл или 250 мкг/л);

2. FEU ≤ 0,5 мкг/мл (500 нг/мл или 500 мкг/л).

Числовые значения легко конвертируются друг в друга, та как масса одной единицы FEU равна половине DDU. Например, 0,5 мкг/мл FEU = 0,25 мкг/мл DDU.

Если концентрация Д-Димера в плазме меньше указанных пороговых значений, то наличие тромбоза у пациента можно исключить.

Ограничения при определении Д-димера.

Тест на Д-димер является не стандартизированным маркером. На сегодняшний день известно около 30 коммерческих тест-систем для определения Д-димера между которыми наблюдают-ся определенные различия, так как каждый производитель устанавливает свой собственный метод стандартизации.

Основными причинами ограничения метода являются:

– использование различных моноклональных антител (более 20), отличающиеся по специ-фичности и чувствительности;

– отсутствие Международного Референтного Стандарта (International Reference Preparation);

– отсутствие стандартного калибратора;

– различные единицы измерения, используемые для различных методов.

Отсутствие стандартизации различных тест-систем для опреления Д-димера означает, что результаты, референтные интервалы и значения cut-off не могут быть экстраполированы для различных методов. При количественном измерении Д-димера одного и того же пациента различными тест-системами получаются различные результаты, сравнивать которые не корректно.

Причины различия в анализах на Д-Димер.

1. Д-димерный антиген не является гомогенным, а состоит из соединений, содержащих фрагменты D и Е c различной молекулярной массой (Рис.2.)

2. При анализе Д-димера используются разные антитела, буферы, измерительная техника, стандарты.

Рис.2. Д-димерный антиген, состоящий из множества фрагментов D и Е.

Такая вариабельность в типах и единицах измерения Д-димера привела к путанице в некото-рых лабораториях, особенно когда необходимо было установить порог для исключения ве-нозной тромбоэмболии.

Необходимо помнить, что существует 2 различных типа единиц для Д-димера (Рис.3):

1. Д-димер единица – DDU с м.м. 195 кDa;

2. Единица эквивалентности фибриногена – FEU с м.м. 340 кDа

Рис.3. Два типа единиц для Д-димера (DDU и FEU).

Поскольку D-димер выражается в массовых единицах, тип вовлеченных единиц очень важен при установлении порога для исключения венозной тромбоэмболии и для интерпретации результатов.

Таким образом, методы определения Д-димера основаны на его взаимодействии с монокло-нальными антителами к специфическим эпитопам в Д-доменах молекул фибрина. Эти специ-фические антитела связываются с Д-димерами, содержащими D-D ковалентные связи, но не вступают в реакцию с фибриногеном и растворимыми фибрин-мономерами. Д-димеры, обна-руживаемые в плазме – это показатель расщепления фибрина, но не фибриногена и фибрин-мономеров.

Клиническая значимость Д-димера.

Клиническое применение измерение Д-димера показано при:

– исключении венозного тромбоэмболизма (ВТЭ);

– диагностике и мониторинге диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС);

– определение длительности антикоагулянтной терапии.

Вопрос использования Д-димера остается дискуссионным при:

– прогнозе течения заболеваний сердечно-сосудистой системы;

– прогнозировании неблагоприятных исходов беременности;

– дополнительной оценке риска тромбоэмболии при других патологиях.

1. Венозный тромбоэмболизм..

Венозный тромбоэмболизм представляет собой довольно частую патологию, которая объединяет тромбозы глубоких вен и тромбоэмболию легочной артерии. Образование любо-го тромба в сосудистом русле всегда приводит к активации фибрнолиза и появлению в крови продуктов распада фибрина. Чувствительность теста Д-димера в диагностике венозного тромбоэмболизма очень высокая – 90-100%. Этот анализ может проводиться для подтверж-дения факта тромбоза. При оценке результатов исследования следует учитывать то, что повышение уровня Д-димера в крови только указывает на образование фибрина и его лизис, однако в каком отделе сосудистого русла, в каком объеме и по какой причине это произошло необходимо решать в каждом конкретном случае с помощью клинических и визуализацион-ных методов (допплер-УЗИ). Уровень Д-димера при ТЭЛА практически не зависит от лока-лизации легочного тромба. Тест на Д-димер отличается высоким негативным прогностичес-ким уровнем – 97-100%. Он ценен не столько для подтверждения факта тромбоза, сколько для его исключения. Отрицательный результат анализа практически всегда свидетельствует об отсутствии тромбов в кровеносном русле. Поэтому основной целью исследования Д-димера является исключение наличия тромбов в сосудистом русле при дифференциальной диагностике ТГВ и ТЭЛА.

Имеются определенные ограничения использования Д-димера при ВТЭ (25-27) (Табл.2).

Табл.2. Ограничения при примении теста Д-димер при ВТЭ.

Необходимо отметить, что Д-димер может быть отрицательным при ТЭЛА, если сгусток старый (2 недели и более после образования тромба) и если сгусток очень маленький. Д-ди-мер может быть ложно повышенным при наличии высокого титра IgM. В случае превы-шения порогового значения необходимо подтверждение диагноза с помощью допплер-УЗИ, спиральной компьютерной томографии или контрастной венографии. Еще одним стратеги-ческим подходом для диагностики ВТЭ является предварительная оценка по клинико-анамнестическим балльным шкалам (шкала Wells) (28-31).

2. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) – это распространенная патоло-гия с высокой заболеваемостью и смертностью. Характеризуется системной активацией сис-темы гемостаза с внутрисосудистым образованием фибрина и повышенным фибринолизом (32,33). Если пациенты не получают соответствующего лечения, то это приводит к исто-щению тромбоцитов, факторов свертывания и ингибиторов, результатом чего может быть угрожающее жизни кровотечение и/или тромбоз. ДВС больше всего распространено у пациентов с инфекционными воспалительными заболеваниями, злокачественными новообра-зованиями, травмами или акушерской патологией. Классификация ДВС разделяет эту патологию на несимптоматическую (пре-ДВС), органную недостаточность, кровотечение и субтипы массивного кровотечения. ISTH (International Society of Thrombosis and Haemostasis) гармонизировало руководство по диагностике и лечению ДВС (34,35). Д-димер включен в руководство ISTH как рекомендуемый лабораторный тест для оценки пациентов с ДВС-синдромом.

3. Антикоагулянтная терапия.

Антикоагулянты непрямого действия.

После окончания курса лечения антикоагулянтами непрямого действия (АНД) у пациентов (в том числе пожилых) количественное определение уровня Д-димера дает ценную информа-цию для индивидуальной оценки риска венозного тромбоэмболизма. При использовании статистических методов были определены зависимые от возраста уровни cut-off для Д-димера в отношении риска ВТЭ, составляющие при использовании различных тест-систем – 250-700 мкг/л FEU для пациентов до 70 лет и 450-1000 мкг/л FEU для пациентов старше 70 лет (36) (Рис.4).

Рис.4. Изменение концентрации Д-димера в зависимости от возраста.

Через 30 дней после отмены варфарина нормальный уровень Д-димера имел очень высокую отрицательную предсказательную ценность в отношении рецидива ВТЭ, особенно у пациен-тов с врожденной тромбофилией или впервые развившимся спонтанным тромбозом, а повы-шенные уровни Д-димера соответствовали более высокому риску ВТЭ. При этом отрица-тельный результат теста на Д-димера через 2 недели после окончания 3-х месячного курса лечения варфарином был связан с 3,5% риском повторного ВТЭ в течение года, а положи-тельный результат – с риском 8,9%. Эти данный свидетельствуют о важной роли Д-димера в определении оптимальной длительности курса лечения АНД для надежного предупреждения рекуррентных венозных тромбозов.

Гепаринотерпия.

Эффективность гепаринотерпии определяется изменением уровня динамики Д-димера. Снижение Д-димера свидетельствует о правильно подобранной дозе гепарина у пациентов с активацией гемостаза любой этиологии. Тест также информативен при лечение низкомо-лекулярными гепаринами. Введение клексана в течение 2-3-х недель приводит к снижению уровня Д-димера в 1,5-2 раза, а 10-дневное применение эноксипарина способствовало снижению уровня этого аналита на 23%.

4. Сердечно-сосудистая система.

Уровни циркулирующего Д-димера увеличены у пациентов с коронарной артериальной бо-лезнью, острыми ишемическими событиями, включая инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию. У пациентов с грудной болью повышенный уровень Д-димера явялется ранним маркером ишемии коронарных артерий и независимым прогностическим фактором инфаркта миокарда (37). В исследовании 18 биомаркеров риска ишемической болезни сердца в когорте из более чем 27 000 женщин в период менопаузы, только уровень Д-димера был значительно увеличен и являлся независимым от других маркеров фактором риска (38). В работе Marcucci R. и др. (39) было показано, что содержание Д-димеров достоверно выше у больных IV-го функционального класса хронической сердечной недостаточности (ХСН) по сравнению с больными II-м и III-м функциональными классами. В данном исследовании, в котором включено 214 пациентов с II – IV-ми функциональными классами, убедительно доказано, что повышение Д-димеров является значимым предиктором смертности при ХСН.

5. Уровень Д-димера при беременности.

У беременных женщин вследствии активации синтеза плазменных гемостатических факто-ров в печени даже в норме наблюдается умеренная тромбофилическая ситуация. К моменту родов уровень Д-димера может превышать исходный в 3-4 раза (40) (Табл.3).

Табл.3. Уровни Д-димера в плазме при нормальной беременности.

Сдвиги параметров гемостаза достигают максимума в 3-м триместре беременности, что имеет физиологическое значение и направлено на уменьшение кровопотери в родах. Поло-жительные результаты Д-димера в поздние сроки беременности значительно затрудняют оценку риска и диагностику ТГВ и особенно ТЭЛА. Значительное (в 5-10 раз) повышение уровня Д-димера наблюдается при патологиях беременности (привычное невынашивание, гестоз, преждевременная отслойка плаценты). Это приводит к назначению дополнительных диагностических процедур. В таких случаях особое значение приобретают совместное использование УЗИ и анализ на Д-димер. Уровень cut-off Д-димера в отношении риска венозного тромбоэмболизма у беременных женщин в 3-м триместре оказывается сущест-венно более высоким.

6. Оценка риска тромбоэмболии при других заболеваниях.

Повышенные уровни Д-димера отмечаются при таких заболеваниях как доброкачественные и злокачественные опухоли, инфекции, травмы, ишемия, кровотечения или тромбозы. Для многих их этих патологий исследователи пытались использовать уровни Д-димера в качестве диагностического и прогностического теста. Например, уровни Д-димера изучали как факторы неблагоприятного прогноза и/или риска у пациентов с злокачественными опухоля-ми, желудочно-кишечными кровотечениями и некрозом, внутримозговым кровоизлиянием, серповидно-клеточной болезнью, мигренью при сильных головных болях, травме головного мозга, туберкулезе, болезни Кушинга, астме и многих других болезнях. Из всех этих заболеваний наибольший интерес вызвал рак. В целом, риск венозного тромбоза больных раком достинает 7% из-за протромботического эффекта злокачественных новообразований и связанным с этим факторами риска, таких как иммобилизация, действие лекарственных препаратов и хирургическим вмешательстом (41,42). В то же время повышенный уровень Д-димера у пациентов с раком ограничивает диагностичекую ценность результата, если он используется только сам по себе. Многочисленные исследования показали неблагоприятное прогностическое значение повышенных уровней Д-димера в плазме у больных раком груди, толстой кишеи, легких, яичников, предстательной железы и других органов (43-52).

Заключение.

Д-димер является надежным и чувствительным тестом процесса тромбообразование, а увеличение его содержания в плазме крови указывает на наличие тромбов. В клинической практике Д-димер используется как маркер способности организма к гиперкоагуляции и эндогенного фибринолиза. Положительный тест на Д-димер имеет негативное прог-ностическое значение для больных с ТГВ и ТЭЛА. Данный тест используется для мони-торинга антикоагулянтной терапии и является чувствительным маркером при диагностике ДВС-синдрома. Имеется целесообразность назначать определение Д-димера во время беременности для исключения диагноза ТГВ. Д-димер играет существенную роль как один из потенциальных факторов риска развития ишемической болезни сердца. Поэтому Д-димер можно рассматривать как один из самых ценных лабораторных тестов для диагностики и мониторинга состояний, связанных с тромбозом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Gaffney P. J. D-dimer. History of the Discovery, Characterisation and Utility of this and other Fibrin Fragments. Fibrinolysis// l993.-7.-Suppl 2: P. 2-8.

2. Lowe GD, Yarnell JW, Rumley A, et al. C-reactive protein, fibrin D-dimer, and incident ischemic heart disease in the Speedwell Study: are inflammation and fibrin turnover linked in pathogenesis? Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001;21:603–10.

3. Pieper CF, Rao KM, Currie MS, et al. Age, functional status, and racial differences in plasma D-dimer levels in community-dwelling elderly persons. J Gerontol Med Sci 2000;55:M649–57.

4. Eichinger S. D-dimer testing in pregnancy. Semin Vasc Med. 2005;5(4): 375–378.

5. Larsen JF, Ejstrud P, Svendsen F, et al. Randomized study of coagulation and fibrinolysis during and after gasless and conventional laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2001;88:1001–5.

6. Nguyen NT, Owings JT, Gosselin R, et al. Systemic coagulation and fibrinolysis after laparoscopic and open gastric bypass. Arch Surg

2001;136:909–16.

7. Engelman DT, Gabram SGA, Allen L, et al. Hypercoagulability following multiple trauma. World J Surg 1996;20:5–10.

8. Kobayashi T, Tokunaga N, Sugimura M, et al. Coagulation/fibrinolysis disorder in patients with severe preeclampsia. Semin Thromb Hemost 1999;25:451–4.

9. Kobayashi T, Tokunaga N, Sugimura M, et al. Predictive values of coagulation/fibrinolysis parameters for the termination of pregnancy complicated by severe preeclampsia. Semin Thromb Hemost 2001;27:137–41.

10. Raimondi P, Bongard O, de Moerloose P, et al. D-dimer plasma concentration in various clinical conditions: Implication for the use of this test in the diagnostic approach of venous thromboembolism. Thromb Res 1993;69:125–30.

11. Lane DA, Preston FE, Van Ross ME, et al. Characterization of serum fibrinogen and fibrin fragments produced during disseminated intravascular coagulation. Br J Haematol 1978;40:609–15.

12. Tomer A, Harker LA, Kasey S, et al. Thrombogenesis in sickle cell disease. J Lab Clin Med 2001;137:398–407.

13. Di Nisio M, Squizzato A, Rutjes AW, Buller HR, Swinderman AH, Bossuyt PM. Diagnostic accuracy of D-dimer test for exclusion of venous thromboembolism:a systematic review. J Thromb Haemost. 2007;5(2):296–304.

14. Acosta S, Nilsson TK, Björck M. Preliminary study of D-dimer as a possible marker of acute bowel ischaemia. Br J Surg 2001;88:385–8.

15. Nakagawa K, Hirai T, Shinokawa N, et al. Relation of fibrillatory wave amplitude with hemostatic abnormality and left atrial appendage dysfunction in patients with chronic nonrheumatic atrial fibrillation. Jpn Circ J 2001;101:13–21.

16. Bayes-Genis A, Mateo J, Santalo M, et al. D-Dimer is an early diagnostic marker of coronary ischemia in patients with chest pain. Am Heart J 2000;140:379–84.

17. Berge E, Friis P, Sandset PM. Hemostatic activation in acute ischemic stroke. Thromb Res 2001;101:13–21.

18. Nina P, Schisano G, Chiapetta F, et al. A study of blood coagulation and fibrinolytic system in spontaneous hemorrhage. Correlation with Hunt-Hess grade and outcome. Surg Neurol 2001;55:197–203.

19. Koch HJ, Horn M, Bogdahn U, Ickenstein GW. The relationship between plasma D-dimer concentrations and acute ischemic stroke subtypes. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2005;14(2):75–79.

20. Vreeburg EM, Levi M, Rauws EA, et al. Enhanced mucosal fibrinolytic activity in gastroduodenal ulcer hemorrhage and the beneficial effect of acid suppression. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:639–46.

21. Jimenez Castro D, Perez-Rodriguez E, Montaner L, et al. Diagnostic value of D-dimer in pulmonary embolism and pneumonia. Respiration 2001;68:371–5.

22. Cioni G, Cristani A, Mussini C, et al. Incidence and clinical significance of elevated fibrin(ogen) degradation product and/or D-dimer levels in liver cirrhosis patients. Ital J Gastroenterol. 1990;22(4):70–74.

23. Noha M., Hiba B. D-dimer Levels in Patients Presenting Chronic Kidney Disease in Sudan. American Journal of Medicine and Medical Sciences 2021, 6(3): 120-122.

24. von Kanel R, Bellingrath S, Kudielka B. Association of vital exhaustion and depressive symptoms with changes in fibrin D-dimer to acute psychosocial stress. J Psychosom Res. 2009. 67(1): 93-101.

25. Thachil J, Fitzmaurice DA, Toh CH. Appropriate use of D-dimer in hospital patients. Am J Med. 2010;123(1):17–19.

26. Lippi G, Bonfanti L, Saccenti C, Cervellin G. Causes of elevated D-dimer in patients admitted to a large urban emergency department. Eur J Intern Med. 2014;25(1):45–48.

27. Spring JL, Winkler A, Levy JH. The influence of various patient characteristics on D-dimer concentration in critically ill patients and its role as a prognostic indicator in the intensive care unit setting. Clin Lab Med.

2014;34(3):675–686.

28. Rodger MA, Le Gal G, Wells P, et al. Clinical decision rules and D-Dimer in venous thromboembolism: current controversies and future research priorities. Thromb Res. 2014;134(4):763–768.

29. Streiff MB. Predicting the risk of recurrent venous thromboembolism (VTE). J Thromb Thrombolysis. 2015;39(3):353–366.

30. Sartori M, Cosmi B, Legnani C, et al. The Wells rule and D-dimer for the diagnosis of isolated distal deep vein thrombosis. J Thromb Haemost. 2012;10(11):2264–2269.

31. Novielli N, Sutton AJ, Cooper NJ. Meta-analysis of the accuracy of two diagnostic tests used in combination: application to the ddimer test and the wells score for the diagnosis of deep vein thrombosis. Value Health.2013;16(4):619–628.

32. Levi M. Diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation. Int J Lab Hematol. 2014;36(3):228–236.

33. Wada H, Matsumoto T, Aota T, Yamashita Y. Progress in diagnosis and treatment for disseminated intravascular coagulation. 2015;56(2):169–176.

34. Wada H, Thachil J, Di Nisio M, et al. Harmonized guidance for disseminated intravascular coagulation from the International Society on Thrombosis and Haemostasis and the current status of anticoagulant therapy in Japan: a rebuttal. J Thromb Haemost. 2013;11(11):2078–2079.

35. Wada H, Matsumoto T, Yamashita Y. Diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation (DIC) according to four DIC guidelines. J Intensive Care. 2014;2(1):15.

36. Lippi G, Favaloro EJ, Cervellin G. A review of the value of D-Dimer testing for prediction of recurrent venous thromboembolism with increasing age. Semin Throm Hemost 2014;40(6) 634-639.

37. Koenig W, Rothenbacher D, Hoffmeister A, Griesshammer M, Brenner H. Plasma fibrin D-dimer levels and risk of stable coronary artery disease: results of a large case-control study. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2001;21(10):1701–1705.

38. Kim HC, Greenland P, Rossouw JE, et al. Multimarker prediction of coronary heart disease risk: the Women’s Health Initiative. J Am Coll Cardiol. 2010;55(19):2080–2091.

39. Marcucci R., Gori A. et al. Markers of hypercoagulability and infl ammation predict mortality in patients with heart failure // Ibid. 2006. Vol. 4. P. 1017–1022.

40. Abbassi-Ghanavati M, Greer LG, Cunningham FG. Pregnancy and laboratory studies: a reference table for clinicians. Obstet Gynecol. 2009 Dec;114(6):1326-31.

41. Arora M, Wun T. Adverse impact of venous thromboembolism on patients with cancer. Semin Thromb Hemost. 2014;40(3):313–318.

42. Stricker H. Venous thromboembolism and cancer: pathophysiology and incidence. Vasa. 2014;43(4):239–243.

43. Blackwell K, Hurwitz H, Liebe´ rman G, et al. Circulating D-dimer levels are better predictors of overall survival and disease progression than carcinoembryonic antigen levels in patients with metastatic colorectal carcinoma. Cancer. 2004;101(1):77–82.

44. Kilic M, Yoldas O, Keskek M, et al. Prognostic value of plasma D-dimer levels in patients with colorectal cancer. Colorectal Dis. 2008;10(3):238–241.

45. Khoury JD, Adcock DM, Chan F, et al. Increases in quantitative D-dimer levels correlate with progressive disease better than circulating tumor cell counts in patients with refractory prostate cancer. Am J Clin Pathol. 2010;134(6):964–969.

46. Ay C, Dunkler D, Pirker R, et al. High D-dimer levels are associated with poor prognosis in cancer patients. Haematologica. 2012;97(8):1158–1164.

47. Yamamoto M, Yoshinaga K, Matsuyama A, et al. Plasma D-dimer level as a mortality predictor in patients with advanced or recurrent colorectal cancer. Oncology. 2012;83(1):10–15.

48. Liu L, Zhang X, Yan B, et al. Elevated plasma D-dimer levels correlate with long term survival of gastric cancer patients. PLoS One. 2014;9(3):e90547.

49. Zhang X, Liu ZQ, Zhang W, Xu Q. A retrospective analysis of plasma Ddimer dynamic variation in terminal stage cancer patients: implications for disease progression. Int J Clin Exp Med. 2014;7(8):2395–2401.

50. Sakurai M, Satoh T, Matsumoto K, et al. High pretreatment plasma Ddimer levels are associated with poor prognosis in patients with ovarian cancer independently of venous thromboembolism and tumor extension. Int J Gynecol Cancer. 2015;25(4):593–598.

51. Wang Y, Wang Z. Predictive value of plasma D-dimer levels in patients with advanced non-small-cell lung cancer. Onco Targets Ther. 2015;8:805–808.

52. Fukumoto K, Taniguchi T, Usami N, et al. The preoperative plasma D-dimer level is an independent prognostic factor in patients with completely resected non-small cell lung cancer. Surg Today. 2015;45(1):63–67.